為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，落實國家、省、市相關(guān)規(guī)定，經(jīng)廣泛征求意見、反復(fù)修改和法制審查，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局、清遠(yuǎn)市財政局印發(fā)了規(guī)范性文件《清遠(yuǎn)市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》。
一、起草背景
醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。黨中央國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全運(yùn)行工作，加強(qiáng)基金監(jiān)管，不能讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?。落實欺詐騙保舉報獎勵措施，制定欺詐騙保舉報獎勵實施辦法是國家醫(yī)療保障局安排的監(jiān)管工作任務(wù)之一，國家醫(yī)療保障局明確各地要充分認(rèn)識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作。目前，我市現(xiàn)行醫(yī)保舉報獎勵制度主要依據(jù)是按照清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市關(guān)于舉報騙取社會保險基金行為獎勵辦法（試行）〉的通知》（清人社〔2015〕68號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但是該文件已于2017年3月19日失效，我市現(xiàn)缺乏醫(yī)療保障基金舉報獎勵的文件依據(jù)和操作指引，造成政策制度的空白，所以必須盡快出臺醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施辦法，作為部門規(guī)范性文件去填補(bǔ)政策空檔，進(jìn)一步規(guī)范指導(dǎo)舉報獎勵行為。
二、制定文件依據(jù)
?。ㄒ唬┲泄仓醒?國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）
?。ǘ﹪鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2020〕20號）
?。ㄈ吨腥A人民共和國社會保險法》
（四）《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號
?。ㄎ澹夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》
三、制定的目的
本辦法主要包括七章37條內(nèi)容，制定了舉報獎勵的實施方式，闡明了舉報的內(nèi)容、方式和范圍，明確舉報人的權(quán)利和義務(wù)。本辦法的實行，有利于充分調(diào)動廣大人民群眾和社會各界參與維護(hù)醫(yī)療保障基金安全工作的積極性，有效彌補(bǔ)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管的短板和盲區(qū)，豐富醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的手段，降低存在惡意騙取醫(yī)療保障基金行為的風(fēng)險點，進(jìn)一步改善醫(yī)療保障行政部門力量薄弱，存在監(jiān)管不到位的情況，有效打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，促進(jìn)醫(yī)療保障工作的良好有序發(fā)展。
四、主要內(nèi)容
舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎勵：
?。ㄒ唬椴粚儆卺t(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
?。ǘ┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
舉報定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎勵：
?。ㄒ唬┱T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的。
舉報定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎勵：
?。ㄒ唬┓纸庾≡?、掛床住院的；
?。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；
（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)的；
?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；
?。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。
舉報協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的，應(yīng)予獎勵。
舉報個人以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎勵：
?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇的；
?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；
?。ㄋ模┦褂盟酸t(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；
?。ㄎ澹┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等及其工作人員、以及個人其他違反醫(yī)保政策、法律法規(guī)的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為的，應(yīng)予獎勵。
舉報符合下列條件的，給予獎勵：
（一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；
（二）所舉報的違法違規(guī)行為屬于本細(xì)則第二章規(guī)定的情形；
?。ㄈ┡e報的內(nèi)容事先未被各級有關(guān)行政部門發(fā)現(xiàn)或掌握；
?。ㄋ模┡e報的內(nèi)容經(jīng)查證屬實并依法處理。
舉報有下列情形之一的，不予獎勵：
?。ㄒ唬┠涿e報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認(rèn)其身份的；
?。ǘ┎荒芴峁┻`法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式獲取證據(jù)的；
?。ㄈ┡e報內(nèi)容事先已被醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門掌握的；
?。ㄋ模尼t(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；
（五）舉報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的；
?。┢渌环戏煞ㄒ?guī)規(guī)定的獎勵情形。
舉報獎勵的實施應(yīng)遵循以下原則：
?。ㄒ唬﹥蓚€或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可適當(dāng)給予獎勵；
?。ǘ﹥蓚€或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按同一舉報進(jìn)行獎勵，獎勵由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取，平均分配；
?。ㄈ┩慌e報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復(fù)獎勵；
?。ㄋ模┎閷嵉倪`法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。
五、獎勵標(biāo)準(zhǔn)
舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金。
舉報獎勵根據(jù)舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結(jié)果，舉報人協(xié)助查處工作情況，分為如下三個等級，最終由各縣（市 區(qū)）醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定：
（一）一級：提供被舉報對象的詳細(xì)違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
（二）二級：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
?。ㄈ┤墸禾峁┍慌e報對象的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。
依據(jù)舉報人舉報的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報獎勵級別，并根據(jù)查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額大小以及案件性質(zhì)等因素，給予舉報人一次性獎勵，具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)如下：
?。ㄒ唬儆谝患壟e報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~10%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；
?。ǘ儆诙壟e報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~6%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；
?。ㄈ儆谌壟e報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；
（四）違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。
舉報人為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以將第二十條規(guī)定的比例提高不超過5個百分點。
本辦法第二十條、第二十一條具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)及增加比例由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門結(jié)合本地實際情況予以確定。
六、舉報人領(lǐng)取獎金
（一）舉報人應(yīng)在收到《通知書》60日內(nèi)，持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。聯(lián)名舉報的，由其中一名舉報人受托持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理領(lǐng)取手續(xù)，其他聯(lián)名舉報人應(yīng)出具書面委托書。
（二）舉報人不能親自辦理領(lǐng)取手續(xù)的，可由代理人代為辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。由代理人代為辦理的，應(yīng)當(dāng)出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《通知書》。
（三）舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員持授權(quán)委托書和代理人的居民身份證、工作證明以及《通知書》辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。
七、保護(hù)舉報人的信息
醫(yī)療保障部門及其相關(guān)工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行保密規(guī)定，不得以任何方式泄露舉報人身份、舉報內(nèi)容和獎勵等信息。泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。
八、舉報人違法責(zé)任
舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
