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    清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局 清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實(shí)施辦法(試行)》的通知

    時間:2022-02-14 16:12:20 來源:本網(wǎng) 訪問量: -
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    QYBG2022007


    清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局  清遠(yuǎn)市財政局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實(shí)施辦法(試行)》的通知


    清醫(yī)保監(jiān)〔2022〕15號


    各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財政局:

      為貫徹落實(shí)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號),鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,促進(jìn)醫(yī)療保障基金安全,市醫(yī)保局、市財政局制定了《清遠(yuǎn)市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實(shí)施辦法(試行)》,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。



    清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局

    清遠(yuǎn)市財政局

    2022年1月28日



    清遠(yuǎn)市舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵實(shí)施辦法(試行)


      第一章  總 則

      第一條  為鼓勵舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,引導(dǎo)群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管,切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》等有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本實(shí)施辦法。

      第二條  公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對清遠(yuǎn)市內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員,以及個人等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報,提供線索經(jīng)查證屬實(shí),應(yīng)予獎勵的,適用本辦法。

      鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督及舉報。

      舉報人為醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門及其工作人員的,不適用本辦法。

      本辦法所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障行政部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、長期護(hù)理保險、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等專項基金。

      第三條  舉報工作遵循屬地管理的原則,由縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門具體實(shí)施。各縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對其轄內(nèi)醫(yī)療保障行政部門查處的舉報進(jìn)行獎勵。

      縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報,由兩個以上縣(市、區(qū))分別查處的,由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門分別就本縣(市、區(qū))查實(shí)部分進(jìn)行獎勵。

      第四條  縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報獎勵資金,納入同級財政一般公共預(yù)算。舉報獎勵資金??顚S?,并接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查??h(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報獎勵資金,由各縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放。

      第五條  舉報人可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報,也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報。

      第六條  舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的公共服務(wù)信息平臺、舉報電話,包括網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報渠道進(jìn)行舉報,也可采用來信來訪等形式進(jìn)行舉報。

      各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)顯著位置公布電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。

      第七條  舉報人可實(shí)名舉報,也可匿名舉報。

      實(shí)名舉報,是指舉報人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

      匿名舉報,是指舉報人不提供其真實(shí)身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式,使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份,兌現(xiàn)舉報獎勵。

      第八條  舉報人應(yīng)當(dāng)提供客觀真實(shí)的舉報材料及證據(jù),提供被舉報對象的名稱、地址,涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息,并對所舉報內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

      第二章  獎勵范圍

      第九條  舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的,應(yīng)予獎勵:

     ?。ㄒ唬椴粚儆卺t(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

     ?。ǘ┩ㄟ^偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的。

      第十條  舉報定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的,應(yīng)予獎勵:

     ?。ㄒ唬┱T導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的;

     ?。ǘ﹤卧臁⒆冊?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的;

      (三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的。

      第十一條  舉報定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的,造成醫(yī)療保障基金損失的行為的,應(yīng)予獎勵:

      (一)分解住院、掛床住院的;

     ?。ǘ┻`反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的;

     ?。ㄈ┲貜?fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)的;

     ?。ㄋ模┐畵Q藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的;

     ?。ㄎ澹閰⒈H藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的;

     ?。⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。

      第十二條  舉報協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的,應(yīng)予獎勵。  

      第十三條  舉報個人以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的,造成醫(yī)療保障基金損失的行為的,應(yīng)予獎勵:

     ?。ㄒ唬⒈救说尼t(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的;

     ?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇的;

     ?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的;

     ?。ㄋ模┦褂盟酸t(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;

      (五)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的。  

      第十四條  舉報醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等及其工作人員以及個人其他違反醫(yī)保政策、法律法規(guī)的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為的,應(yīng)予獎勵。

      第三章  獎勵條件

      第十五條  舉報符合下列條件的,給予獎勵:

     ?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報對象和具體的違法事實(shí)或違法犯罪線索;

      (二)所舉報的違法違規(guī)行為屬于本辦法第二章規(guī)定的情形;

      (三)舉報的內(nèi)容事先未被各級有關(guān)行政部門發(fā)現(xiàn)或掌握;

     ?。ㄋ模┡e報的內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)并依法處理。

      第十六條  舉報有下列情形之一的,不予獎勵:

      (一)匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式,使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認(rèn)其身份的;

     ?。ǘ┎荒芴峁┻`法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式獲取證據(jù)的;

     ?。ㄈ┡e報內(nèi)容事先已被醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門掌握的;

     ?。ㄋ模尼t(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的;

      (五)舉報人為被舉報違法違規(guī)行為的實(shí)施者或參與人的;

     ?。┢渌环戏煞ㄒ?guī)規(guī)定的獎勵情形。

      第十七條  舉報獎勵的實(shí)施應(yīng)遵循以下原則:

     ?。ㄒ唬﹥蓚€或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的,獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的,可適當(dāng)給予獎勵;

     ?。ǘ﹥蓚€或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的,按同一舉報進(jìn)行獎勵,獎勵由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取,平均分配;

     ?。ㄈ┩慌e報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的,由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵,不給予重復(fù)獎勵;

     ?。ㄋ模┎閷?shí)的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的,不予獎勵;查實(shí)的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的,只計算一致部分的獎勵金額;除舉報內(nèi)容外,還查處了其他違法違規(guī)行為的,其他部分不計算獎勵金額。

      第四章  獎勵標(biāo)準(zhǔn)

      第十八條  舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。

      各縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門可按舉報線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元,舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

      各縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門應(yīng)采用便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金。

      第十九條  舉報獎勵根據(jù)舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結(jié)果,舉報人協(xié)助查處工作情況,分為如下三個等級,最終由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定:

      (一)一級:提供被舉報對象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù),協(xié)助查處工作,舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

      (二)二級:提供被舉報對象的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分證據(jù),不直接協(xié)助查處工作,舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

     ?。ㄈ┤墸禾峁┍慌e報對象的違法違規(guī)事實(shí)或線索,不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作,舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

      第二十條  依據(jù)舉報人舉報的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報獎勵級別,并根據(jù)查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額大小以及案件性質(zhì)等因素,給予舉報人一次性獎勵,具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)如下:

     ?。ㄒ唬儆谝患壟e報獎勵的,按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)?;鸾痤~10%給予獎勵;按此計算不足500元的,按500元獎勵;

      (二)屬于二級舉報獎勵的,按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額6%給予獎勵;按此計算不足400元的,按400元獎勵;

     ?。ㄈ儆谌壟e報獎勵的,按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)?;鸾痤~2%給予獎勵;按此計算不足300元的,按300元獎勵;

     ?。ㄋ模┻`法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的,但舉報情況屬實(shí),被舉報對象存在違法違規(guī)事實(shí)的,可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

      第二十一條  舉報人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的,舉報獎勵金額的計算比例,可以將第二十條規(guī)定的比例提高不超過5個百分點(diǎn)。

      第二十二條  本辦法第二十條、第二十一條具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)及增加比例由各縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門結(jié)合本地實(shí)際情況予以確定。

      第五章  獎勵程序

      第二十三條  對符合本辦法規(guī)定的獎勵情形的舉報查處辦結(jié)后,醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在20個工作日內(nèi),填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》,完成審批程序,向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》,通知符合獎勵條件的舉報人到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)獎手續(xù)。

      第二十四條  舉報人應(yīng)當(dāng)在接到領(lǐng)獎通知書之日起60日內(nèi),到醫(yī)療保障行政部門指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎金。舉報人逾期不領(lǐng)取獎金,視同放棄領(lǐng)取獎金。

      舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》領(lǐng)取獎金。

      第二十五條  舉報人不能親自領(lǐng)取獎金的,可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的,應(yīng)當(dāng)出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》。

      舉報人是法人或其他組織的,可以委托本單位工作人員代行領(lǐng)取獎金,代領(lǐng)人應(yīng)當(dāng)持委托人的授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證到醫(yī)療保障行政部門指定的地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎金手續(xù)。

      第二十六條  舉報人或者代領(lǐng)人領(lǐng)取獎金時,應(yīng)當(dāng)在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》上簽名、按手印,并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

      《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。

      第二十七條  醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎金時,應(yīng)舉報人要求,可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況,但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況,不得提供有關(guān)案情材料。

      第二十八條  醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序,及時兌付獎金。醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核,防止騙取冒領(lǐng)。每項舉報獎勵應(yīng)當(dāng)建立檔案,并做好匯總統(tǒng)計工作。  

      第六章  監(jiān)督管理

      第二十九條  各縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報獎勵臺賬記錄,對本部門實(shí)施獎勵的舉報信息、立案文書、追回金額、罰款金額(罰金數(shù)額)、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實(shí)行臺賬管理。

      第三十條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益,不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的,按相關(guān)規(guī)定處理。

      第三十一條  舉報人故意捏造事實(shí)誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

      第三十二條  醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與舉報人串通,騙取舉報獎勵資金的,按相關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的,依法移送司法機(jī)關(guān)。

      第七章  附則

      第三十三條  本辦法規(guī)定的獎勵金額為含稅金額,舉報人領(lǐng)取獎勵金后,應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定自行納稅。

      第三十四條  本辦法所稱的縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門包含縣級。

      第三十五條  各縣(市、區(qū))級以上醫(yī)療保障行政部門和財政部門,可根據(jù)本辦法,對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

      第三十六條  清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局清城分局、清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局清新分局轄區(qū)內(nèi)的舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵工作,由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局具體負(fù)責(zé)。

      第三十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局、市財政局負(fù)責(zé)解釋,本辦法自2022年3月1日起施行,有效期三年。



    附件:

    1-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表點(diǎn)擊下載)

    2-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書點(diǎn)擊下載)

    3-XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證點(diǎn)擊下載)


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