2023年12月22日，廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號），以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《辦法》出臺背景
社會信用體系建設(shè)是弘揚社會主義核心價值觀、構(gòu)建誠信社會的宏大工程，醫(yī)保信用環(huán)境建設(shè)是國家全面推進社會信用體系建設(shè)的重要一環(huán)。2019年，國家醫(yī)療保障局提出了推進醫(yī)保信用體系建設(shè)，促進行業(yè)自律的工作目標，在北京、深圳等17個城市開展醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點，同時在全國建立以省為單位、以醫(yī)藥集中采購機構(gòu)為主體的醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。在醫(yī)保信用管理工作取得一定成效后，國家出臺的相關(guān)法律法規(guī)和文件進一步明確了建立醫(yī)保信用管理制度的要求。我省廣州、深圳、珠海、中山、惠州、汕尾等市分別在醫(yī)保信用管理、信用惠民、信用就醫(yī)等方面積極開展探索和實踐，推動構(gòu)建起政府主導(dǎo)、社會共治、影響廣泛的醫(yī)保信用環(huán)境。
二、《辦法》起草依據(jù)
2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）提出要“建立信用管理制度”，并將其作為推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革6項改革任務(wù)之一?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確規(guī)定醫(yī)療保障主管部門要建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員等信用管理制度，并根據(jù)信用評價等級實施分級分類監(jiān)督管理、信用懲戒。2023年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）在分級分類管理、推行信用承諾制度、促進行業(yè)誠信自律、實施信用獎懲等方面，明確了一系列建立健全醫(yī)保信用管理制度的舉措。
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院相關(guān)文件精神，建立健全我省醫(yī)療保障信用管理體系，構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和《廣東省社會信用條例》，結(jié)合本省實際，制定《辦法》。
三、《辦法》主要內(nèi)容
《辦法》共7章44條。第一章總則，包括制定依據(jù)、適用范圍、信用主體范圍、醫(yī)保信用相關(guān)概念釋義、基本原則、職責(zé)分工等內(nèi)容。第二章醫(yī)保信用信息歸集，包括信用記錄管理，以及信用信息的歸集范圍和相關(guān)要求等內(nèi)容。第三章信用承諾，包括信用承諾在醫(yī)保業(yè)務(wù)應(yīng)用上的基本要求。第四章信用評價，明確了信用評價的工作責(zé)任分工，信用積分管理基本規(guī)定，評價結(jié)果告知義務(wù)等內(nèi)容。第五章信用應(yīng)用，規(guī)定了醫(yī)保信用信息在醫(yī)保管理及差異化監(jiān)管上的應(yīng)用，失信認定原則，以及守信激勵、失信懲戒方面的原則性規(guī)定。第六章信用主體權(quán)益保護，明確了信用主體對自身醫(yī)保信用信息享有的知情權(quán)、信息保護權(quán)、異議申訴權(quán)、信用修復(fù)權(quán)等權(quán)益，和權(quán)益受到侵犯時的救濟方式。第七章附則，包括其他相關(guān)概念解釋、解釋權(quán)和有效期限等內(nèi)容。
（一）納入醫(yī)保信用管理的機構(gòu)和個人有哪些類別？
《辦法》規(guī)定納入醫(yī)保信用管理的主體有機構(gòu)和個人兩類。機構(gòu)類主體包括醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店和其他參與醫(yī)療保障活動的機構(gòu)，范圍涵蓋醫(yī)療保障行政機關(guān)職權(quán)事項相關(guān)的法人和非法人組織；個人類主體包括提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員、基本醫(yī)療保險參保人員，同時按國家規(guī)定將機構(gòu)類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責(zé)人和其他負有直接責(zé)任的人員納入了范圍。將按分類實施、穩(wěn)步擴大的原則推進落實。
?。ǘ┠男╊悇e信息會被作為判斷醫(yī)保信用狀態(tài)的依據(jù)？
根據(jù)國家和省關(guān)于公共信用信息目錄的規(guī)定，《辦法》規(guī)定了反映信用主體信用的信息共十三大類，包括信用主體登記注冊基本信息、司法裁判及執(zhí)行信息、行政管理信息、信用主體的資質(zhì)資格職稱和職業(yè)資格信息、經(jīng)營（活動）異常名錄（狀態(tài)）信息、失信主體名單信息、行政約定及其履行信息、信用承諾及其履行情況信息、信用評價結(jié)果信息、遵守法律法規(guī)情況信息、誠實守信相關(guān)榮譽信息、其他公共信用信息等13個方面信息。具體目錄細則由省醫(yī)保局負責(zé)制定。
（三）信用評價等級如何劃分？
醫(yī)療保障部門依據(jù)醫(yī)療保障信用信息，運用醫(yī)療保障信用評價規(guī)則，對信用主體的信用進行評價，確定其醫(yī)保信用等級。對同一類信用主體全省使用統(tǒng)一的評價規(guī)則，評價采取動態(tài)積分制，信用主體的信用積分受生效期內(nèi)的正負面信用信息影響發(fā)生增減變化，按積分分為ABCDE五個等級，反映每類信用主體的不同信用風(fēng)險。ABCDE分別表示信用風(fēng)險低或信用好、信用風(fēng)險較低或信用較好、信用風(fēng)險中等或信用一般、信用風(fēng)險較高或信用較差、信用風(fēng)險高或信用差。其中，被依法依規(guī)納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。評價規(guī)則由省醫(yī)保局負責(zé)制定。
（四）醫(yī)保信用評價及失信認定結(jié)果對機構(gòu)和個人有什么影響？
《辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門將根據(jù)信用主體的信用風(fēng)險情況在監(jiān)督檢查、協(xié)議管理、基金支付、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開”監(jiān)管等方面落實分級分類管理和監(jiān)督。依法依規(guī)按信用評價等級對信用主體實施信用激勵，根據(jù)失信懲戒措施清單對嚴重失信主體、失信主體實施信用懲戒。
目前已明確的信用激勵具體見《辦法》第二十五條，其他激勵措施可由縣級以上人民政府按規(guī)定設(shè)定。
被醫(yī)保部門認定為嚴重失信或一般失信的主體，將由醫(yī)保部門按失信懲戒措施清單實施懲戒。具體的懲戒措施清單按《全國失信懲戒措施基礎(chǔ)清單》、廣東省失信懲戒措施補充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單規(guī)定。
?。ㄎ澹C構(gòu)和個人查詢信用評價結(jié)果的途徑有哪些？
機構(gòu)和個人信用主體可通過廣東省醫(yī)療保障信息平臺信用信息管理系統(tǒng)網(wǎng)站及移動終端，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、自助終端，以及“粵省事”（面向個人）和“粵商通”（面向企業(yè)）查詢信用評價結(jié)果，同時，醫(yī)療保障部門也會將信用評價結(jié)果通過短信告知信用主體。
