QYBG2022017
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的通知
清醫(yī)保待〔2022〕61號(hào)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障服務(wù)中心：
經(jīng)清遠(yuǎn)市人民政府同意，現(xiàn)將《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局反映。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2022年8月3日
清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）和《廣東省人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診共濟(jì)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一管理結(jié)算；實(shí)行市內(nèi)、省內(nèi)和跨省“一站式”結(jié)算。
第四條 凡參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和參保人無(wú)需另行繳費(fèi)，均可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診共濟(jì)待遇。
第五條 每年1月1日至12月31日為基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診共濟(jì)保障年度。
第六條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)制定和組織實(shí)施全市門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策，并指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展門(mén)診共濟(jì)保障工作，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。
清遠(yuǎn)市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)基金專(zhuān)戶(hù)管理，配合醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督檢查。
清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處方管理。
第七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診共濟(jì)所需資金從職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中總控列支。
第二章 門(mén)診共濟(jì)保障待遇
第八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)統(tǒng)籌基金保障參保人符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，選定一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為85%，選定二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為70%，選定三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為55%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5%。
參保人在本人選定的一級(jí)及以下普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含已開(kāi)展定點(diǎn)普通門(mén)診業(yè)務(wù)的二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診的，不設(shè)年度最高支付限額；在本人備選二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為400元。
第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)異地“一站式”直接結(jié)算人員范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄒ唬┺k理“異地安置退休人員”異地就醫(yī)備案的，長(zhǎng)期有效。
（二）辦理“異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等其他符合條件辦理長(zhǎng)期異地居住的”，備案有效期內(nèi)有效。
?。ㄈ┊惖亻T(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用在支付限額內(nèi)按照異地住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄋ模┊惖仄胀ㄩT(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額600元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄎ澹┊惖亻T(mén)診急診搶救24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院的，其門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十條 本地普通門(mén)診和異地長(zhǎng)期普通門(mén)診待遇不得同時(shí)享受，已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人，同時(shí)停止享受參保地普通門(mén)診待遇；參保人停止長(zhǎng)期異地居住或工作的，可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)恢復(fù)或重新確認(rèn)參保地普通門(mén)診選點(diǎn)，并享受參保地普通門(mén)診待遇。
第十一條 普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診“三大目錄”使用率必須達(dá)到90%，使用率低于90%的，未達(dá)標(biāo)部分在年終清算時(shí)按比例從應(yīng)結(jié)算統(tǒng)籌基金中扣除。
使用率未達(dá)標(biāo)扣除金額=普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度實(shí)際結(jié)算總額×（90%－使用率）
第十二條 通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
第十三條 參保人住院期間，除符合規(guī)定的外送診治外，不得同時(shí)享受門(mén)診待遇；同一筆門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不得同時(shí)享受門(mén)診特定病種和普通門(mén)診待遇。
第十四條 職工門(mén)診共濟(jì)不予支付的范圍：
?。ㄒ唬┮鸭{入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的門(mén)急診、搶救等醫(yī)療費(fèi)用；
?。ǘ┳≡浩陂g發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄈ┏甓戎Ц断揞~的費(fèi)用；
?。ㄋ模?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄎ澹?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
（七）各種健康體檢，如婚前檢查、產(chǎn)前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等；
（八）境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
第三章 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)
第十五條 在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金；職工退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月113元定額劃入。
第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)開(kāi)設(shè)和管理工作；個(gè)人賬戶(hù)按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。
第十七條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
?。ㄒ唬┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ǘ┰诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ吮救送诵輹r(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
?。ㄎ澹┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。
?。┏鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。
（七）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。
第十八條 個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十九條 當(dāng)參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶(hù)資金。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ耸?nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶(hù)資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶(hù)。
?。ǘ┛缡‘惖匕仓猛诵萑藛T經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶(hù)資金劃入本人銀行賬戶(hù)。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽趨⒈Ｆ陂g應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶(hù)資金可劃入本人銀行賬戶(hù)。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ怂劳龊?，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶(hù)資金可一次性劃入本人銀行賬戶(hù)，或者按規(guī)定繼承。
?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ顺鼍常òǜ郯呐_(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶(hù)資金可劃入本人銀行賬戶(hù)。
?。﹨⒈Ｈ嗽谑型饣蚩缡【歪t(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合規(guī)定的費(fèi)用，無(wú)法正常使用個(gè)人賬戶(hù)的，可憑票據(jù)和相關(guān)佐證材料申請(qǐng)?zhí)崛€(gè)人賬戶(hù)對(duì)應(yīng)金額至本人指定銀行賬戶(hù)。
?。ㄆ撸?shí)施個(gè)人賬戶(hù)實(shí)賬管理前未完成注資至社會(huì)保障卡醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)管理的，其個(gè)人賬戶(hù)資金可劃入本人銀行賬戶(hù)。
第四章 管理和結(jié)算服務(wù)
第二十條 全市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含已開(kāi)展定點(diǎn)普通門(mén)診業(yè)務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）均可作為普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不作為普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅作為普通門(mén)診備選醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保結(jié)算等級(jí)執(zhí)行；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展定點(diǎn)普通門(mén)診業(yè)務(wù)的，必須設(shè)立獨(dú)立普通門(mén)診部，單獨(dú)運(yùn)作、獨(dú)立核算，并執(zhí)行一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)設(shè)立定點(diǎn)普通門(mén)診和備選門(mén)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善診區(qū)分立、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及系統(tǒng)設(shè)置。
第二十一條 衛(wèi)生站普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由所屬基層衛(wèi)生院按人頭包干、總額包干或按項(xiàng)目等方式進(jìn)行結(jié)算，具體由基層衛(wèi)生院與所轄行政村（社區(qū)）衛(wèi)生站簽訂協(xié)議，并報(bào)屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后執(zhí)行?；鶎有l(wèi)生院應(yīng)指導(dǎo)所轄行政村（社區(qū)）衛(wèi)生站同步實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
第二十二條 市級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一完善全市普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診服務(wù)協(xié)議由市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌簽訂，可委托各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本轄區(qū)普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
第二十三條 參保人應(yīng)選定1家一級(jí)或以下普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含已開(kāi)展定點(diǎn)普通門(mén)診業(yè)務(wù)的二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就診，可另備選1家二級(jí)或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為上級(jí)就診機(jī)構(gòu)，原則上一年一定，每年的10-12月可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理下一年度變更手續(xù)，未按時(shí)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)的，下一年度默認(rèn)上一年度選點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理中途變更手續(xù)，并從變更次月起生效。除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
開(kāi)展醫(yī)保支付方式綜合改革省級(jí)試點(diǎn)的緊密型縣域醫(yī)共體，參保人選定緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可在醫(yī)共體內(nèi)各普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
第二十四條 完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門(mén)診統(tǒng)籌原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用和院外購(gòu)藥費(fèi)用，納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)或總額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中。參保人在備選醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用受理、審核、對(duì)賬等；市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和支付。
（一）一級(jí)及以下普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“人頭定額包干、按月預(yù)付、年度清算、超支不補(bǔ)”的方式進(jìn)行結(jié)算。普通門(mén)診定點(diǎn)人數(shù)少于100人，其統(tǒng)籌基金記賬金額超出人頭定額包干總額2倍以?xún)?nèi)的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合規(guī)定的，超出部分按80%補(bǔ)償；超出人頭定額包干總額2倍以上部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)按每人每年200元，包干標(biāo)準(zhǔn)包含普通門(mén)診一般診療費(fèi)，參保人不設(shè)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
?。ㄈ┽t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按上月參保人選定該普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效總?cè)藬?shù)計(jì)算統(tǒng)籌基金包干總額，并按統(tǒng)籌記賬結(jié)算金額進(jìn)行月度預(yù)付；年終按每月包干總額之和進(jìn)行年終清算。
1．月度預(yù)付：月度統(tǒng)籌基金記賬金額小于定點(diǎn)人數(shù)×（年度包干總額/12）的，按統(tǒng)籌基金實(shí)際記賬金額進(jìn)行預(yù)付；月度統(tǒng)籌基金記賬金額大于定點(diǎn)人數(shù)×（年度包干總額/12）的，按月度包干總額進(jìn)行預(yù)付；計(jì)算方式四舍五入保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。
2．年終清算：全年統(tǒng)籌基金記賬總額大于全年月度包干總額之和的，按包干總額進(jìn)行清算；全年統(tǒng)籌基金記賬總額小于全年月度包干總額之和70%（含）的，按實(shí)際記賬總額進(jìn)行清算；全年統(tǒng)籌基金記賬總額大于全年月度包干總額之和70%且不超100%的，結(jié)余部分90%由普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，10%留作統(tǒng)籌基金。
3．超支不補(bǔ)：除第二十四條第一種情形外，全年實(shí)際發(fā)生普通門(mén)診統(tǒng)籌基金記賬金額超出全年定額包干總額的，超出部分由普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。
4．經(jīng)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)同意開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)的縣（市、區(qū)），其普通門(mén)診包干總額按醫(yī)共體定點(diǎn)總?cè)藬?shù)計(jì)算包干總額和總體使用率。
?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范診療服務(wù)，落實(shí)分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保人基層首診。參保人到本人選定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目結(jié)算支付，參保人年度統(tǒng)籌基金記賬金額超出年度統(tǒng)籌基金支付上限400元的，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十五條 積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事、粵醫(yī)保等渠道為參保人提供線(xiàn)上便捷服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。
參保人通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具外配處方，至“雙通道”零售藥店購(gòu)買(mǎi)“雙通道”范圍內(nèi)藥品，符合條件的藥品費(fèi)用計(jì)入開(kāi)具外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)額度，并執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策。
第二十六條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第二十七條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，不得超療程、超劑量用藥，不得出現(xiàn)使用與基本治療無(wú)關(guān)藥物或不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為；不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)套取現(xiàn)金。
第五章 附則
第二十八條 清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省部署，視基本醫(yī)療保障基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門(mén)診共濟(jì)保障的待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等相關(guān)政策進(jìn)行適時(shí)調(diào)整；同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，逐步提高待遇保障水平。
第二十九條 本細(xì)則自2022年9月1日起實(shí)施，有效期3年。2022年度職工醫(yī)保定點(diǎn)普通門(mén)診按本細(xì)則進(jìn)行年終清算。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國(guó)家和省另有新規(guī)定的，按其執(zhí)行。
