國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管
制度體系改革的指導意見
國辦發(fā)〔2020〕20號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構(gòu)：
醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩??；踞t(yī)療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提升，對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過程中，及時出臺有關政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A付部分資金，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國社會主義制度的優(yōu)越性。但也要看到，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓撸墼p騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革提出如下意見。
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇枷?。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務院決策部署，加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則。堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。堅持政府主導、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監(jiān)管對象增強自律意識，營造良好氛圍。
?。ㄈ┲饕繕?。到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。
二、明確監(jiān)管責任
?。ㄋ模┘訌婞h的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。
（五）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。制定權責清單，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責。
?。┩七M行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責任，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、財務、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。
三、推進監(jiān)管制度體系改革
?。ㄆ撸┙⒔∪O(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
?。ò耍┤娼⒅悄鼙O(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關系統(tǒng)的銜接，加強部門間信息交換和共享，避免重復建設。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
?。ň牛┙⒑屯晟婆e報獎勵制度。統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。
（十）建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
?。ㄊ唬┙⒕C合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理服務特點，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理。推進信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，藥品監(jiān)管部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理，市場監(jiān)管部門、藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。
?。ㄊ┩晟粕鐣O(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度。經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。
四、完善保障措施
?。ㄊ娀t(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。
（十四）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險進行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。
?。ㄊ澹┘哟髮ζ墼p騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
?。ㄊ┙y(tǒng)籌推進相關醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。
?。ㄊ撸﹨f(xié)同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。
五、工作要求
?。ㄊ耍┘訌娊M織領導。地方各級人民政府要充分認識推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領導、統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)推進。醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。
?。ㄊ牛┙⒐ぷ鳈C制。各省級人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。要強化責任擔當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。
（二十）做好宣傳引導。各地區(qū)各有關部門要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，對有效的監(jiān)管方法和模式，及時總結(jié)推廣。要加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
國務院辦公廳
2020年6月30日
