一年來，清遠市醫(yī)保系統(tǒng)準確把握清遠市北部生態(tài)發(fā)展區(qū)的定位，始終牢記囑托、感恩奮進，堅守初心、勇?lián)姑?，砥礪奮進、攻堅克難，竭力推動我市醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)，做好全市參保人的代言人和利益維護者，努力為廣大人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)，致力于以醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。全面實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋，整合醫(yī)療保險及醫(yī)療救助，在全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助（含二次救助）市級統(tǒng)籌及異地聯(lián)網(wǎng)一站式即時結(jié)算，強化醫(yī)療服務(wù)價格管理，扎實推進藥品集中采購改革，落實擴大抗癌藥納入醫(yī)保報銷范圍，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，在日常監(jiān)管基礎(chǔ)上多次開展專項整治行動，規(guī)劃部署醫(yī)保標準化、信息化建設(shè)，制定醫(yī)療保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)方案、推進廣清一體化醫(yī)療保障融合發(fā)展等等，各項工作取得一定成效。
截至2019年9月底，全市基本醫(yī)療保險參保400.18萬人（職工醫(yī)保63.81萬人，居民醫(yī)保336.36萬人），當期總收入33.78億元，總支出35.42億元，當期赤字1.64億元，累計結(jié)余26.93億元。生育保險參保44.02萬人，當期總收入1.38億元，總支出1.33億元，當期結(jié)余0.05億元，累計結(jié)余0.47億元。
一、工作亮點
（一）積極破解醫(yī)保領(lǐng)域城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)難題，在全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助異地“一站式即時結(jié)算”。
1.先易后難，穩(wěn)步實施，逐項推動醫(yī)療救助和醫(yī)療保障重大便民舉措落地。
6月底，實現(xiàn)了醫(yī)療救助市內(nèi)一站式結(jié)算。7月2日，我市在全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助省內(nèi)、跨省異地一站式結(jié)算。基本醫(yī)療、大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。8月30日，全面實現(xiàn)了醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，并制定了二次救助政策，對特困（含孤兒）、低保、建檔立卡三類人員的住院及門診費用進行“二次救助”，與醫(yī)療救助待遇同步執(zhí)行，統(tǒng)一并提高了全市醫(yī)療救助待遇水平。10月14日，新的醫(yī)療救助系統(tǒng)及二次救助新算法正式上線，至此，醫(yī)療救助（含二次救助）與醫(yī)療保險同步實現(xiàn)了市內(nèi)、省內(nèi)及跨省“一站式”結(jié)算。
2.直面問題，聚焦難點，逐一回應(yīng)解決關(guān)系群眾切實利益的醫(yī)保領(lǐng)域熱點難點問題。
（1）直面群眾看病貴，群眾看病貴、因病致貧、因病返貧問題，大幅提高救助水平，幫助群眾切實減輕醫(yī)療負擔。一是擴大了救助范圍。住院、門診特定病種費用及在定點門診的普通門診費用，納入醫(yī)療救助范圍。二是提高了部分群體救助比例。特困供養(yǎng)人員按照100%的比例救助；低保對象、建檔立卡貧困對象按照85%的比例給予救助；低收入救助對象（含低收入家庭中重度殘疾人）按照80%的比例給予救助；三是年度限額提升幅度高達100%。特困供養(yǎng)人員和孤兒不設(shè)醫(yī)療救助年度限額，其他救助對象醫(yī)療救助年度限額為10萬，超出限額須召開聯(lián)席會議研究通過后可給予救助。為群眾尤其是困難群眾解決了大額醫(yī)療費用的燃眉之急和后顧之憂，有效防范“因病致貧、因病返貧”。四是增加了二次救助待遇。特困供養(yǎng)人員全額救助，不設(shè)置二次救助年度支付限額；最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困對象按60%進行救助，二次救助年度限額為3萬元。二次救助待遇與醫(yī)療救助待遇同步執(zhí)行，從政策上解決了原來6月底第一次醫(yī)療救助待遇調(diào)整，全市統(tǒng)一標準后，解決了部分縣市區(qū)極少數(shù)特殊群體待遇低于原有待遇的問題，全市醫(yī)療救助待遇相關(guān)待遇穩(wěn)步提升。五是開通重點醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“綠色通道”，允許中途參保，實行“先登記參保、后補助繳費”，從完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫(yī)保待遇。
（2）直面信息系統(tǒng)建設(shè)滯后于政策制定，政策落地不順暢問題，加班加點做好二次救助上線工作。
我市醫(yī)療救助于6月28日依托社保信息系統(tǒng)實現(xiàn)一站式結(jié)算，但由于我市社保信息系統(tǒng)屬于省人社大集中系統(tǒng)，二次救助系統(tǒng)上線需經(jīng)省相關(guān)部門同意并在確保不影響其他地市的情形下上線，因此更新測試時間較長。為加快進度，我市醫(yī)保、社保部門帶著系統(tǒng)開發(fā)公司加班加點，10月14日當晚連夜做好信息系統(tǒng)改造上線工作，新的醫(yī)療救助系統(tǒng)及二次救助新算法正式上線，并密切關(guān)注醫(yī)院反饋動向，實現(xiàn)了二次救助政策的平穩(wěn)上線運行。
（3）直面農(nóng)村尤其是偏遠地區(qū)群眾辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)不便問題，簡化醫(yī)療救助報銷程序，實現(xiàn)一站式結(jié)算。醫(yī)療救助對象直接在本市或異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院支付應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費用即可，相較于原來結(jié)算完基本醫(yī)療保險、大?。ㄑa充）醫(yī)療保險后再登陸醫(yī)療救助系統(tǒng)重新結(jié)算或回到戶口所在地的醫(yī)療救助窗口進行零星報銷，群眾直接在醫(yī)院的結(jié)算窗口就可完成全部結(jié)算，不需要多次跑腿。結(jié)算速度也大幅提升，原有程序耗時大概需要半個小時以上，如零星報銷可能花費幾天甚至幾個月時間，實現(xiàn)一站式即時結(jié)算后，系統(tǒng)自動計算，用時僅需幾秒鐘，服務(wù)用時縮短了幾百倍，極大的便利了群眾，讓身處邊遠地區(qū)的群眾享受到跟在城市一樣便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)保公共服務(wù)均等化，提升醫(yī)保公共服務(wù)可及性、便利性、公平性，有效推動醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。
（4）直面原本醫(yī)療救助過程監(jiān)管難的問題，通過系統(tǒng)直接計算待遇，避免人工因素，防范化解風險。
（二）大力支持廣東省級職教城（清遠）建設(shè)
從參保繳費、異地就醫(yī)一站式直接結(jié)算、醫(yī)保宣傳和政策解析、普通門診服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、辦事咨詢綠色通道等多個方面，切實為職教城教職員工和學生提供有效醫(yī)療保障及優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)。尤其是參保繳費方面，提供微信、網(wǎng)站、自助終端自助繳費、銀行批量自動扣款、窗口繳費等多種繳費渠道，切實便利教職員工及學生參保繳費，并調(diào)整從未在我市參加過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的新生參保政策，新生在2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定征繳期間內(nèi)進行參保繳費的，可從2019年9月1日起享受我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)待遇。
二、主要措施及成效
（一）全面深化改革，以改革創(chuàng)新為著力點讓群眾生活更美好。醫(yī)保局的成立，將過去分散在發(fā)改、人社、衛(wèi)健、民政等部門與醫(yī)保相關(guān)的職能進行了整合統(tǒng)一，這僅僅是深化醫(yī)保改革的一個新起點。組建成立以來，全體醫(yī)保干部職工，始終堅定改革再出發(fā)的決心，按照“改革讓生活更美好”的理念，大力傳承和弘揚“清遠經(jīng)驗”中蘊含的改革創(chuàng)新精神，繼續(xù)全面深化醫(yī)保領(lǐng)域改革。
1.推進藥品集團采購改革。以人民健康為中心，緊密結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育，積極穩(wěn)妥推進藥品集團采購改革，從最突出的問題著眼，聚焦群眾關(guān)切度高、涉及群眾切身利益的藥價貴、救命藥及部分平價常用藥短缺問題，從最具體的工作抓起，通堵點、疏痛點、消盲點，在前期大量調(diào)研的基礎(chǔ)上，落實好上級關(guān)于全面推廣藥品集團采購的工作要求，制定藥品集團采購實施方案，通過政策層面的設(shè)計來充分發(fā)揮藥品集團采購降藥價、保供應(yīng)的靈活便捷優(yōu)勢作用，完善我市藥品供應(yīng)制度，提升藥品供應(yīng)保障能力，降低藥品采購價格，促進合理用藥，推動實現(xiàn)集約化配送，建立對藥企、配送企業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)的履約約束機制，解決好我市藥品采購中存在藥價貴、部分藥品缺貨、隨意提價、藥品配送慢及部分醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期長，回款慢等問題，逐步減輕人民群眾用藥負擔，確保醫(yī)療機構(gòu)的良性運行和群眾的用藥保障。目前，該方案已經(jīng)按照規(guī)范性文程序報送市政府審批，現(xiàn)已進入實施準備階段：已組建專家?guī)?、成立專家組，正在選定藥品采購平臺（16日已召開專家遴選平臺會議），下一步將繼續(xù)推進確定清遠市藥品采購目錄，落實擔保銀行、召開醫(yī)療機構(gòu)動員大會，組織醫(yī)療機構(gòu)和配送企業(yè)參加培訓等相關(guān)工作。
2.深化三醫(yī)聯(lián)動改革。積極配合衛(wèi)健部門因地制宜推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善資源和利益共享機制，醫(yī)療保險基金與各醫(yī)療機構(gòu)獨立結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體牽頭單位提供相關(guān)結(jié)算數(shù)據(jù)作為收入分配依據(jù)。按照國家、省和市精準扶貧、鄉(xiāng)村振興和強化基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的要求，推進和實現(xiàn)分級診療和小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣措施，醫(yī)療保險政策從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付比例、門診統(tǒng)籌結(jié)算及病種分值考核指標等方面，傾斜和支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，有效解決基層群眾看病貴、看病難問題。
（二）改進工作作風、防范化解重大風險，助力清遠高質(zhì)量發(fā)展。
1.扎實開展改進工作作風，優(yōu)化營商環(huán)境“百日攻堅行動”。對標工作任務(wù)清單，建立“6個1”制度，逐項落實“百日攻堅行動”專項工作任務(wù)。以百日攻堅為契機，結(jié)合我局工作職責，堅持二八定律，把80%的精力放在20%的重點工作、重大事項、關(guān)鍵問題上。堅持以零差錯零容忍的態(tài)度對待市委市政府重點工作、重大項目、安全生產(chǎn)等重點任務(wù)，扎實推進藥品集團采購、醫(yī)保精準扶貧、理順醫(yī)療保險經(jīng)辦、打擊欺詐騙保、醫(yī)療救助、生育保險和職工醫(yī)保合并實施、落實安全生產(chǎn)工作等重點工作，確保工作流程無疏漏，工作成效無瑕疵，推動各項工作取得實效。
2.開展“百項疏堵”行動。省政府“百項疏堵”行動中涉及醫(yī)保的共11項，經(jīng)自查，其中7個我市不存在該情況，1個已整改，包括基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移材料提交問題、醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)不順暢問題、醫(yī)療救助異地一站式結(jié)算問題、轉(zhuǎn)院醫(yī)保手續(xù)辦理問題、特定病種門診年審問題、門診特殊病種證件辦理問題、門特報銷問題、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦理參保繳費相關(guān)手續(xù)問題等，剩余的3個問題為部分解決但需省統(tǒng)籌解決，包括生育保險資料提交及在線辦理問題及醫(yī)保異地報銷難問題。
3.落實安全生產(chǎn)及維穩(wěn)工作要求。落實我市關(guān)于重大突發(fā)事件處置“四個一”機制和全國全省全市“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)機制的有關(guān)工作要求，制定并印發(fā)了《清遠市醫(yī)療保障領(lǐng)域重大突發(fā)事件應(yīng)急預案(試行）》《清遠市醫(yī)療保障局信訪工作制度（試行）》及《清遠市醫(yī)保系統(tǒng)信訪保障工作實施方案及應(yīng)急預案》，建立健全突發(fā)事件應(yīng)急處置機制及信訪隱患排查防范化解機制，全面提高全市醫(yī)療保障系統(tǒng)應(yīng)對和處置各類突發(fā)事件和信訪風險的能力，最大限度地預防和減少重大突發(fā)事件及群體上訪、越級上訪事件，防范化解醫(yī)療保障領(lǐng)域重大風險，維護社會穩(wěn)定。
4.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。認真履行監(jiān)管工作職能，監(jiān)督管理納入醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，為醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)有效運行。2019年1-9月，共派出2742人/次開展巡查；核實參保人就診信息23279條，核查案件2359宗，其中發(fā)現(xiàn)316宗存在可疑情況，經(jīng)核實不納入基本醫(yī)療保險待遇支付范圍的共49宗，共涉醫(yī)療總費用156.84萬元，病種分值分數(shù)10142.71分，處罰和責令退回的金額共計22.41萬元，協(xié)議懲罰性違約金15.09萬元。先后開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動、醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理、精神病收治亂象專項整治行動等，委托第三方專家對全市醫(yī)療機構(gòu)病案進行抽查評審，對存在問題的病案作出扣款處理，10月份，我市再次掀起打擊欺詐騙保統(tǒng)一行動。市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健局、社保局等部門突擊檢查全市醫(yī)療機構(gòu)，并配合省醫(yī)保局的飛行檢查，利用大數(shù)據(jù)對碰，查處醫(yī)療機構(gòu)的違法行為，以確保醫(yī)?；鸢踩行н\行。同時根據(jù)我市醫(yī)療機構(gòu)存在的問題，正在制定和修改相關(guān)醫(yī)療保險政策，從根本上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。
（三）加強黨的建設(shè)，堅決維護以習近平同志為核心的黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導，毫不動搖堅持黨對一切工作的領(lǐng)導。
局黨組嚴格落實管黨治黨政治責任，嚴明政治紀律和政治規(guī)矩，努力涵養(yǎng)風清氣正的政治生態(tài)。機構(gòu)組建以來，高度重視黨建工作，在市委市政府的領(lǐng)導下，在市直工委的有力指導下，迅速成立黨支部，實現(xiàn)了黨建工作從無到有，從開拓探索到逐步規(guī)范的轉(zhuǎn)變。黨支部成立以來，認真學習貫徹習近平總書記重要講話精神及相關(guān)文件要求，以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，為入珠融灣和全面建成小康社會提供有力的政治保障。著力深化理論武裝，加強理論學習，扎實推進“兩學一做”學習教育常態(tài)化制度化，認真開展“不忘初心、牢記使命”主題教育。堅持黨建工作和業(yè)務(wù)工作一起謀劃、一起部署、一起落實、一起檢查，有效發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
我市“不忘初心、牢記使命”主題教育啟動以來，我局高度重視，迅速行動，第一時間把思想和行動統(tǒng)一到中央、省委和市委的決策部署上來，緊緊圍繞“守初心、擔使命，找差距、抓落實”12字總要求，立足醫(yī)保實際情況，緊扣“快、實、改”三字訣，以高度的政治責任感迅速啟動、高標準推進“不忘初心、牢記使命”主題教育。
將學習教育貫穿始終，9月18日，市局召開主題教育動員部署會后，立即于9月19日開展了第一期集中封閉學習，截至10月11日已完成全部三期主題教育集中封閉學習，完成了“習近平新時代中國特色社會主義思想的重大意義”“增強開創(chuàng)我市醫(yī)療保障事業(yè)使命擔當”“加強黨的政治建設(shè)，堅決做到“兩個維護”“習近平關(guān)于不忘初心、牢記使命重要論述”“貫徹新發(fā)展理念，推動高質(zhì)量發(fā)展”“深入學習貫徹習近平總書記對廣東重要講話和指示批示精神”六個專題學習，并認真落實集中學習、個人自學和學習心得體會交流相關(guān)要求，市局班子成員及清城分局、清新分局班子成員均提交了書面學習心得體會。同時，落實主題教育第一議題制度要求，將主題教育作為第一議題，逢會必學，組織黨支部開展了多次主題教育學習活動，確保學習教育貫穿始終，突出重點，全員覆蓋。
扎實開展調(diào)研并積極轉(zhuǎn)化調(diào)研成果。局領(lǐng)導班子分別圍繞醫(yī)保領(lǐng)域破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、藥品集團采購、防范化解醫(yī)保領(lǐng)域重大風險，強化醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革4個專題，帶隊到英德、陽山、連南、連州開展調(diào)研。10月14日召開調(diào)研成果集體交流會，交流情況，初步梳理調(diào)研報告，并在此基礎(chǔ)上分別給大家上了專題黨課。10月中旬，清城分局突出“新發(fā)展理念引領(lǐng)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展”、“著力破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，打好醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)”兩個主題，到清城區(qū)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、鎮(zhèn)（街）開展了調(diào)研。
把“改”字貫穿始終，切實做好檢視問題、整改落實。聚焦醫(yī)保體系建設(shè)、醫(yī)保目錄制定調(diào)整、藥品耗材招采改革、醫(yī)療保障扶貧、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等直接關(guān)系群眾切身利益的民生熱點難點問題，扎實開展“8+N”專項整治工作，對醫(yī)保部門黨員干部在思想、政治、組織、作風等方面可能存在的突出問題，以刀刃向內(nèi)、自我革命的精神，開展鍥而不舍的斗爭。初步查擺問題合計18個，立行立改，已完成整改的4個（包括貧困人口常見病、慢性病看不起問題、醫(yī)保扶貧政策延續(xù)性和持續(xù)性問題、支持職教城問題、醫(yī)療救助政策落地），需長期推進但已取得階段性成果的2個（包括配合鄉(xiāng)村振興工作、加強醫(yī)保系統(tǒng)自身建設(shè)、）。其中，醫(yī)療救助工作在全省率先實現(xiàn)了異地一站式即時結(jié)算，相關(guān)經(jīng)驗材料已分別被巡回指導組及市政府秘書六科作為攻堅克難案例報送市委主題教育辦。
三、存在的主要問題和困難
目前，反應(yīng)最強烈，最突出的問題就是未能組建醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保局人員嚴重不足，尤其是缺乏執(zhí)法隊伍，權(quán)責清單尚未明晰，導致醫(yī)保政策制定后比較難落實。
除此之外，在醫(yī)保管理體制方面，也存在醫(yī)保市級統(tǒng)籌層次較低，需積極配合省推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌、醫(yī)保從統(tǒng)一的社保體系中分離，部門間數(shù)據(jù)銜接還有待理順、醫(yī)保與生育保險合并實施未正式落地等問題。
在醫(yī)?；I資和醫(yī)保待遇調(diào)整機制方面：醫(yī)?；I資及待遇增長帶來的基金收入被醫(yī)療機構(gòu)大規(guī)模擴張及部分藥品價格飛漲侵蝕，2014年至2018年，醫(yī)?；I資標準、待遇標準連年提高，5年來醫(yī)保收入及支出年均增長分別為15.61%及15.92%，但如此大幅的醫(yī)保投入和支出并沒有讓群眾明顯的感覺到醫(yī)療負擔的減輕，僅僅是抵消了醫(yī)療機構(gòu)大規(guī)模擴張及部分藥品價格飛漲的沖擊，參保人次均住院支付增長維持了平穩(wěn)，由2014年的2904.19元增長至2018年的2919.61元，僅增加0.53%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支撐能力不足突出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2017、2018年已經(jīng)連續(xù)兩年出現(xiàn)赤字，截至2018年底累計結(jié)余可支付月數(shù)僅為5.5個月，已低于6個月的風險警戒線。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從改革初期人均財政補助20元逐年增加到目前人均財政補助520元，財政補助占比過高，籌資結(jié)構(gòu)過度依賴財政，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費也不斷攀升，2020年需繳費250元，已引發(fā)了部分群眾的不理解。同時還存在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間待遇與籌資關(guān)系失衡，待遇調(diào)整機制有待進一步規(guī)范等問題。 在醫(yī)保風險防控及法治建設(shè)方面，缺乏專門的醫(yī)療保障法律，只有過去頒布的勞動法和社會保險法中對醫(yī)療保險有一些比較原則的、粗線條的規(guī)定，缺乏有關(guān)醫(yī)保的專項法規(guī)，法治化的醫(yī)保治理機制尚未形成，給醫(yī)療監(jiān)管工作的開展和對醫(yī)療機構(gòu)的處罰帶來不確定性和風險性。藥品價格虛高，財政投入、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、薪酬分配等與公立醫(yī)院發(fā)展需求不相適應(yīng)導致公立醫(yī)院偏離公益性軌道，加重了群眾負擔。民營醫(yī)院不規(guī)范診療行為突出，亟待嚴厲整治?！?/p>
四、2020年工作安排
一是提高政治站位，加強黨建和黨風廉政建設(shè)。 發(fā)揮“不忘初心、牢記使命”主題教育成效，要求全體醫(yī)保系統(tǒng)干部職工繼續(xù)牢記囑托、感恩奮進，堅守初心，勇?lián)姑?，加強對干部職工的教育管理，著力提高干部職工的綜合素質(zhì)，加強業(yè)務(wù)技能培訓，強化內(nèi)控管理，扎實抓好全市醫(yī)保系統(tǒng)行風作風建設(shè)。按照省局的統(tǒng)一部署，開展全市醫(yī)保系統(tǒng)行風建設(shè)工作，并結(jié)合作風建設(shè)，提高工作效率和工作質(zhì)量，從嚴要求自己、做到廉潔自律，打造一支政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)過硬的醫(yī)保隊伍。
二是貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和中央省市重要決策部署，扎實做好上級部署的各項工作。高標準扎實推進省政府“百項疏堵行動”、市政府新一輪改進工作作風，優(yōu)化營商環(huán)境“百日攻堅行動”、安全生產(chǎn)工作、綜治維穩(wěn)、巡視整改、市重點項目工作、創(chuàng)文、精準扶貧等重點工作。
三是做好擴面征繳等醫(yī)保中心工作。健全部門協(xié)同工作機制，配合稅務(wù)部門扎實做好醫(yī)保參保擴面及基金征繳工作；協(xié)調(diào)有關(guān)地方及部門，確保居民醫(yī)保市、縣級財政補助及時足額到位；按要求做好醫(yī)保基金上解、醫(yī)保支付監(jiān)管、基金支出管理，提高醫(yī)保經(jīng)辦效能，健全醫(yī)保待遇調(diào)整機制，做好參保人員信息采集錄入，報表和基金運行分析報送等基礎(chǔ)工作。
四是落實藥品集團采購實施方案。及時跟進市政府對《清遠市推進藥品集團采購實施方案》的審定工作，方案正式出臺后，迅速組織全市公立醫(yī)療機構(gòu)按方案要求全面實施，并配合省積極開展藥品“4+7”集中采購和使用擴圍工作。
五是推進醫(yī)用耗材電子平臺采購工作。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委關(guān)于做好醫(yī)用耗材網(wǎng)上交易工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕9號）要求和我市的醫(yī)用耗材采購現(xiàn)狀制定網(wǎng)上采購工作方案，認真落實省局的工作要求。
六是建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。在省局開展全省醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策效果評估工作結(jié)束，把我市的評估結(jié)果反饋回來后，根據(jù)評估情況再對我市的醫(yī)療服務(wù)項目價格進行調(diào)整，鞏固完善公立醫(yī)院補償機制。
七是做好收集和受理公立醫(yī)療機構(gòu)新增服務(wù)項目工作。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)新增醫(yī)療服務(wù)價格項目管理辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)）〔2019〕1號）要求，受理公立醫(yī)療機構(gòu)的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目的申請，對受理的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目申請材料的符合性和完整性進行審查，對通過的項目，報省醫(yī)療保障局審核；未通過的項目，及時書面反饋申報單位。
八是持續(xù)強化醫(yī)保監(jiān)管工作。把好醫(yī)療保險監(jiān)管關(guān)，堵塞各種漏洞，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，積極開展打擊欺詐騙保專項整治工作。對醫(yī)療機構(gòu)開展全面整治，增強醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全相關(guān)制度，確保醫(yī)?；鸢踩?/p>
九是完善信息系統(tǒng)建設(shè)。在現(xiàn)有的“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)”和“病案預審系統(tǒng)”基礎(chǔ)上進一步完善智能審核系統(tǒng)，添加“醫(yī)療行為生物識別風控（人臉識別）、藥品耗材（進、銷、存）監(jiān)控、智慧醫(yī)保服務(wù)平臺（經(jīng)辦服務(wù)滿意度評價）等智能監(jiān)控功能。建設(shè)大數(shù)據(jù)決策支持平臺，采集和集成醫(yī)保報銷、病案等數(shù)據(jù)，利用“大數(shù)據(jù)+人工智能”技術(shù)，通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、機器學習、人工智能等深度數(shù)據(jù)挖掘算法，搭建醫(yī)?；鹁毣芾泶髷?shù)據(jù)決策支持平臺，構(gòu)建數(shù)據(jù)規(guī)范、醫(yī)?；鹁毣芾?、醫(yī)保報銷異常智能監(jiān)測管理應(yīng)用體系。
十是強化政策宣傳落實。針對醫(yī)療救助政策，制定統(tǒng)一的經(jīng)辦流程、標準和宣傳解釋口徑，發(fā)揮縣級局的作用，加強對基層工作人員的培訓，確保政策在執(zhí)行過程中不走形不變樣。
十一是完善各項醫(yī)療保障政策。按照省局的實施意見，配合和推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌、落實生育保險與職工醫(yī)療保險合并實施、積極推進長期護理險等；對我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策進行梳理及修訂，進一步完善我市醫(yī)療保障體系；綜合各醫(yī)療機構(gòu)及有關(guān)單位意見，進一步完善我市醫(yī)療費用結(jié)算辦法，并做好實施效果追蹤分析工作。
清遠市醫(yī)療保障局
2019年10月29日
