醫(yī)保發(fā) [2019] 39號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局:
為加快推進醫(yī)療保障標準化建設(shè)，我局研究起草了《醫(yī)療保障標準化工作指導意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。
國家醫(yī)療保障局
2019年6月20日
醫(yī)療保障標準化工作指導意見
為深入貫徹實施國家標準化戰(zhàn)略，加快形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標準化體系，根據(jù)《國務院關(guān)于印發(fā)深化標準化工作改革方案的通知》（國發(fā)〔2015〕13號）和《國家標準化體系建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》等文件要求，結(jié)合醫(yī)療保障改革發(fā)展需求，制定本指導意見。
一、充分認識醫(yī)療保障標準化工作的重要性和緊迫性
標準化是現(xiàn)代社會的基本要素，體現(xiàn)了黨的治國理念和執(zhí)政方略。習近平總書記指出，中國將積極實施標準化戰(zhàn)略，以標準助力創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開放發(fā)展、共享發(fā)展。醫(yī)療保障是關(guān)系人民群眾健康福祉的重大民生工程，其標準化工作將會影響到醫(yī)療保障制度的完善。我國醫(yī)療保障制度建立運行20多年，尚未形成統(tǒng)一的標準化體系，難以適應醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。各地要充分認識醫(yī)療保障標準化工作的重要性和緊迫性，進一步統(tǒng)一思想、明確目標，運用科學手段，采取有效措施，扎實推進醫(yī)療保障標準化工作。
二、準確把握醫(yī)療保障標準化工作的總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極適應醫(yī)療保障改革發(fā)展需要，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理，制定各項醫(yī)療保障標準，推動標準實施，形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標準化體系，為新時代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐。
（二）基本原則
1. 堅持頂層設(shè)計、統(tǒng)籌規(guī)劃。圍繞醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化建設(shè)目標，發(fā)揮國家醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設(shè)、組織協(xié)調(diào)等方面的主導作用，統(tǒng)籌推進全國醫(yī)療保障標準化工作。
2. 堅持科學權(quán)威、以人為本。參照國際、國家和行業(yè)已有標準，廣泛征詢意見，凝聚各界共識，科學制定標準。以規(guī)范管理和提升服務為出發(fā)點，增強標準的適用性和可及性。
3. 堅持需求導向、急用先立。根據(jù)醫(yī)療保障改革發(fā)展需要，突出重點，急用先立，分批制定實施各類醫(yī)療保障標準。以全國醫(yī)療保障信息化建設(shè)為支撐，逐步形成全國統(tǒng)一的標準規(guī)范。
4. 堅持試點先行、平穩(wěn)推進。根據(jù)標準化建設(shè)需要，在信息化試點地區(qū)率先貫徹醫(yī)療保障標準，加強動態(tài)維護，不斷完善修訂，促進標準平穩(wěn)落地，確保群眾就醫(yī)結(jié)算不受影響。
（三）主要目標
建立國家醫(yī)療保障局主導、相關(guān)部門認同、各地協(xié)同推進的標準化工作機制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應的標準化體系。到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用?！笆奈濉逼陂g，形成全國醫(yī)療保障標準清單，啟動部分醫(yī)療保障標準的研究制定和試用完善。
三、建立健全新時期醫(yī)療保障標準化體系
（一）完善標準化工作基礎(chǔ)
1.開展基礎(chǔ)研究。堅持目標導向和問題導向，在國家標準化戰(zhàn)略框架下加強醫(yī)療保障標準化基礎(chǔ)研究，為醫(yī)療保障標準化體系建設(shè)提供理論依據(jù)和實踐支撐。開展對國外醫(yī)療保障標準化和相關(guān)行業(yè)標準化的比較研究，提升標準化工作質(zhì)量，促進醫(yī)療保障標準與其他行業(yè)標準銜接。
2. 建立工作機制。建立上下聯(lián)動、系統(tǒng)合力、職責分明的醫(yī)療保障標準化工作機制。國家醫(yī)療保障局歸口管理，集系統(tǒng)之力組織各類標準的研究制定，開展動態(tài)維護和完善修訂等工作。地方醫(yī)療保障部門按照國家統(tǒng)一安排，積極參與標準制定，貫徹實施各項標準，根據(jù)實際需求和區(qū)域特點制定地方標準。
（二）加強重點領(lǐng)域標準化工作
1.基礎(chǔ)共性標準。建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標準，形成全國醫(yī)療保障系統(tǒng)共建共享、相關(guān)部門單位銜接交換的“通用語言”。包括醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準、統(tǒng)一標識、檔案管理規(guī)范等，以及醫(yī)療保障信息化建設(shè)涉及的網(wǎng)絡安全、數(shù)據(jù)交換、運行維護等技術(shù)標準。
2. 管理工作規(guī)范。完善覆蓋醫(yī)療保障基金管理、業(yè)務經(jīng)辦管理、醫(yī)藥價格和招標采購管理等工作規(guī)范。包括審核結(jié)算支付、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地結(jié)算、支付方式管理等基金管理和經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范，經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)、經(jīng)辦人員行為等經(jīng)辦體系建設(shè)規(guī)范，醫(yī)療服務項目與價格以及藥品、醫(yī)用耗材的招標采購管理規(guī)范等。
3. 公共服務標準。優(yōu)化快捷高效、方便實用的醫(yī)療保障公共服務標準。包括基本醫(yī)療保險參保登記、信息披露、個人信息查詢等公共服務規(guī)范,醫(yī)療保障經(jīng)辦部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)等第三方機構(gòu)的協(xié)議管理規(guī)范,長期護理保險失能評估標準、服務項目標準等。
4. 評價監(jiān)督標準。建立醫(yī)療保障績效考核和服務評價標準。包括對參保人、參保單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的信用評價標準，以及醫(yī)療保障基金運行監(jiān)控管理規(guī)范、醫(yī)藥服務價格監(jiān)測規(guī)范等。
（三）做好標準貫徹實施
1. 組織試點使用。按照先試點完善、再推廣普及的方式，穩(wěn)妥推進各類醫(yī)療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材4項信息業(yè)務編碼標準的測試使用，及時總結(jié)經(jīng)驗做法，為其余11項信息業(yè)務編碼標準的全面實施提供可行經(jīng)驗和示范引領(lǐng)。
2. 加強動態(tài)維護。組建動態(tài)維護小組，搭建動態(tài)維護平臺，開展醫(yī)療保障標準動態(tài)維護。做好國家和省級動態(tài)維護工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強維護小組與相關(guān)業(yè)務部門的溝通協(xié)作，提升標準維護效率。組建各類標準咨詢專家團隊，協(xié)助解決重點難點問題。
3. 促進標準化與信息化融合。利用標準化強化對信息化建設(shè)的基礎(chǔ)支撐，發(fā)揮信息化對標準化工作的提升引領(lǐng)。將信息化貫穿標準化工作全程，提升數(shù)據(jù)收集、分析和整理效率。利用信息化平臺開展事件管理，實行全程留痕。
4. 做好標準實施的監(jiān)督評價。建立醫(yī)療保障標準實施監(jiān)督機制，形成科學合理的考核指標和評估辦法。建立標準激勵約束和優(yōu)化改進機制，實施跟蹤調(diào)查和檢查評估，形成制定標準、貫徹實施、監(jiān)督評估、完善修訂等良性循環(huán)，提升醫(yī)療保障標準化工作實效。
四、強化醫(yī)療保障標準化工作保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導
各級醫(yī)療保障部門要加強醫(yī)療保障標準化工作的組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立相應工作機制，夯實工作力量，將標準化工作擺上重要議事日程，科學合理制定工作規(guī)劃，周密組織實施標準化工作。
（二）匯聚各方力量
建立高水平醫(yī)療保障標準化智庫，吸納相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，加強標準化理論研究，提升標準化工作水平。建立與相關(guān)部門、高等院校、社會團體等部門單位的協(xié)作機制，充分發(fā)揮專家作用，為標準的制定貫徹提供支撐。
（三）加強業(yè)務培訓
加大醫(yī)療保障標準培訓力度，編制培訓教材，創(chuàng)新培訓方式，提高標準培訓效率。著重提高標準化從業(yè)人員素質(zhì)，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)造就一支專業(yè)扎實、經(jīng)驗豐富的標準化人才隊伍。
（四）加強宣傳引導
通過各種宣傳媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫(yī)療保障標準及實施成果，提升標準的影響力和公信力。指導相關(guān)機構(gòu)準確掌握標準內(nèi)容、理解標準要求，提高標準化實施水平。在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)普及推廣標準，營造學標準、懂標準、用標準的濃厚氛圍。
附件：醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材四項信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法
附件：
醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材四項信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法
一、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作編碼規(guī)則和方法
（一）疾病診斷編碼規(guī)則
ICD-10醫(yī)保版編碼的前3位為“類目”，由1位大寫英文字母加2位阿拉伯數(shù)字表示疾病大類；第4位為“亞目”，用1位阿拉伯數(shù)字表示疾病大類的細分；第5、6位為“延拓的區(qū)分碼（條目）”，用2位阿拉伯數(shù)字表示臨床疾病診斷名稱。疾病診斷編碼主要結(jié)構(gòu)見圖1。
圖1 疾病診斷編碼主要結(jié)構(gòu)
（二）手術(shù)操作編碼規(guī)則
ICD-9-CM3醫(yī)保版編碼全部由阿拉伯數(shù)字組成，前2位為“類目”，代表手術(shù)章節(jié)；第3位為“亞目”，代表手術(shù)大類；第4位為“細目”，代表手術(shù)大類的細分；第5、6位為“延拓的區(qū)分碼（條目）”，代表具體手術(shù)操作名稱。手術(shù)操作編碼
結(jié)構(gòu)見圖2。
圖2 手術(shù)操作編碼主要結(jié)構(gòu)
（三）中醫(yī)診斷編碼規(guī)則
中醫(yī)診斷編碼使用“95國標”，包含中醫(yī)病名和中醫(yī)證候名編碼，均為由阿拉伯數(shù)字和大寫英文字母組成的6位碼。中醫(yī)病名和證候名編碼結(jié)構(gòu)見圖3。
圖3 中醫(yī)病名和證候名編碼結(jié)構(gòu)
二、醫(yī)保藥品編碼規(guī)則和方法
（一）西藥編碼規(guī)則
西藥編碼分6個部分共23位，通過大寫英文字母和阿拉伯數(shù)字按特定順序排列表示。其中，第1部分是西藥藥品識別碼，第2部分是西藥藥品類別碼，第3部分是西藥藥品名稱碼，第4部分是西藥藥品劑型碼，第5部分是西藥藥品規(guī)格包裝碼，第6部分是西藥藥品企業(yè)碼。西藥編碼結(jié)構(gòu)見圖4。
圖4 西藥編碼結(jié)構(gòu)
第1部分：西藥藥品識別碼，用1位大寫英文字母“X”表示。
第2部分：西藥藥品類別碼，對西藥自然屬性進行分類的代碼，采用層次代碼結(jié)構(gòu)。根據(jù)藥品活性物質(zhì)治療解剖系統(tǒng)、治療用途及藥理學作用劃分，分為4個層級，共5位。其中第1層器官/解剖系統(tǒng)分類采用1位大寫英文字母表示，第2層藥理學/治療學分類采用2位阿拉伯數(shù)字表示，第3、4層化學/藥理學/治療學分類分別采用1位大寫英文字母表示。
第3部分：西藥藥品名稱碼，西藥藥品名稱采用中文通用名稱（不含劑型），原則上不包含命名中的鹽基、酸根部分。西藥藥品名稱碼由藥品名稱拼音首字母碼和藥品名稱碼兩部分組成，共4位。其中藥品名稱首字母碼用1位大寫英文字母表示，藥品名稱碼用3位阿拉伯數(shù)字表示。
第4部分：西藥藥品劑型碼，西藥藥品劑型除個別使用《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版）中規(guī)定的劑型外，均為藥品注冊的劑型。西藥藥品劑型碼由劑型類別碼和藥品劑型碼2部分組成，共4位。其中劑型類別碼用1位大寫英文字母表示，藥品劑型碼用3位阿拉伯數(shù)字表示。
第5部分：西藥藥品規(guī)格包裝碼，藥品規(guī)格為藥品注冊批件的規(guī)格，藥品包裝為藥品補充申請批件的包裝。西藥藥品規(guī)格包裝碼由規(guī)格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中，規(guī)格碼用2位阿拉伯數(shù)字或大寫英文字母表示，包裝碼用2位阿拉伯數(shù)字或大寫英文字母表示。
第6部分：西藥藥品企業(yè)碼，藥品企業(yè)為藥品注冊批件的生產(chǎn)單位或公司名稱。西藥藥品企業(yè)碼為國家藥品監(jiān)督管理部門藥品本位碼中的5位藥品企業(yè)代碼。
（二）中成藥編碼
中成藥編碼分5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數(shù)字按特定順序排列表示。其中，第1部分是中成藥藥品識別碼，第2部分是中成藥藥品類別碼，第3部分是中成藥藥品名稱碼，第4部分是中成藥藥品規(guī)格包裝碼，第5部分是中成藥藥品企業(yè)碼。中成藥編碼的結(jié)構(gòu)見圖5。
圖5 中成藥編碼結(jié)構(gòu)
第1部分：中成藥藥品識別碼，用1位大寫英文字母“Z”表示。
第2部分：中成藥藥品類別碼，根據(jù)中成藥功能主治劃分，采用層次分類結(jié)構(gòu)，分4個層級，共5位。其中，第1層功能主治采用1位大寫英文字母表示，第2層功能主治分類采用2位阿拉伯數(shù)字表示，第3層功能主治分類采用1位大寫英文字母表示，第4層功能主治分類采用1位大寫英文字母表示。
第3部分：中成藥藥品名稱碼，中成藥藥品名稱采用中文通用名稱（含劑型）。中成藥藥品名稱碼由藥品名稱首字母碼和藥品名稱碼2部分組成，共5位。藥品名稱首字母碼用1位大寫英文字母表示，藥品名稱碼用4位阿拉伯數(shù)字表示。由于中成藥藥品名稱中包含品種劑型，故不再對中成藥劑型另行賦碼。
第4部分：中成藥藥品規(guī)格包裝碼，藥品規(guī)格為藥品注冊批件的規(guī)格，藥品包裝為藥品補充申請批件的包裝。中成藥藥品規(guī)格包裝碼由規(guī)格碼和包裝碼2部分組成，共4位。其中規(guī)格碼用2位阿拉伯數(shù)字或大寫英文字母表示，包裝碼用2位阿拉伯數(shù)字或大寫英文字母表示。
第5部分：中成藥藥品企業(yè)碼，藥品企業(yè)為藥品注冊批件的生產(chǎn)單位或公司名稱。中成藥藥品企業(yè)碼為國家藥品監(jiān)督管理部門藥品本位碼中的5位藥品企業(yè)代碼。
三、醫(yī)療服務項目編碼規(guī)則和方法
醫(yī)療服務項目編碼分4個部分共15位，通過阿拉伯數(shù)字按特定順序排列表示。其中，第1部分為行政區(qū)劃編碼，第2部分為基礎(chǔ)編碼，第3部分為項目分解編碼，第4部分為項目加收編
碼。醫(yī)療服務項目編碼結(jié)構(gòu)見圖6。
圖6 醫(yī)療服務項目編碼結(jié)構(gòu)
第1部分：行政區(qū)劃編碼，采用國家標準行政區(qū)劃代碼前兩位編碼，用“00”表示國家統(tǒng)一的醫(yī)療服務項目，用“11”、“12”等表示相關(guān)省份的臨時醫(yī)療服務項目。
第2部分：基礎(chǔ)編碼，采用《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行2001年版）》（2007年修訂）版編碼，用9位阿拉伯數(shù)字表示。
第3部分：項目分解編碼，按照醫(yī)療服務項目內(nèi)涵規(guī)定可分解的非收費項目的識別碼，用2位阿拉伯數(shù)字表示。
第4部分：項目加收編碼，對醫(yī)療服務項目補充收費的附加標識碼，用2位阿拉伯數(shù)字表示。
四、醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則和方法
醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼分5個部分共20位，通過大寫英文字母和阿拉伯數(shù)字按特定順序排列表示。其中第1部分是耗材標識碼，第2部分是分類碼，第3部分是通用名碼，第4部分是產(chǎn)品特征碼，第5部分是生產(chǎn)企業(yè)碼。醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼結(jié)構(gòu)見圖7。
圖7 醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼結(jié)構(gòu)
第1部分：耗材標識碼，用1位大寫英文字母“C”表示。
第2部分：分類碼，根據(jù)醫(yī)用耗材學科、用途、部位、功能劃分，用6位阿拉伯數(shù)字表示。
第3部分：通用名碼，創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名碼，用3位阿拉伯數(shù)字表示。
第4部分：產(chǎn)品特征碼，根據(jù)耗材材質(zhì)、規(guī)格等特征賦予的代碼，用5位阿拉伯數(shù)字表示。
第5部分：生產(chǎn)企業(yè)碼，依據(jù)醫(yī)療器械注冊證或備案憑證為耗材生產(chǎn)企業(yè)賦予的唯一代碼，用5位阿拉伯數(shù)字表示。
