2022年，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)療保障局的關(guān)心指導(dǎo)下，市醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大，十九屆歷次全會及黨的二十大精神，圍繞中心、服務(wù)大局，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，推動醫(yī)保改革持續(xù)深化，實現(xiàn)經(jīng)辦交接平穩(wěn)過渡，確?；疬\行安全平穩(wěn)。
一、主要工作情況
（一）醫(yī)?；鹂傮w運行情況
截至2022年11月，我市基本醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)402.58萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)86.15萬人，居民醫(yī)保參保人數(shù)316.43萬人。職工醫(yī)保當期總收入26.78億元，當期總支出24.72億元，當期結(jié)余2.06億元，職工醫(yī)?；鹂傮w運行平穩(wěn)；居民醫(yī)保當期總收入27.12億元（當期收入包含2023年度保費），總支出25.51億元，當期結(jié)余1.60億元，支撐能力有所增強。
?。ǘ┲卮笈e措和工作亮點
1.推動黨建與業(yè)務(wù)工作深度融合，實現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作雙提升
聚焦“圍繞中心、建設(shè)隊伍、服務(wù)群眾”的核心任務(wù)，推動黨建與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作深度融合。堅持強基固本，突出政治建設(shè)，全面落實意識形態(tài)工作責任制。加強思想建設(shè)，推進黨史學(xué)習(xí)教育常態(tài)化，在推動職工門診共濟、基層病種結(jié)算、提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量等方面深入開展“我為群眾辦實事”，把學(xué)習(xí)成果轉(zhuǎn)化為干事創(chuàng)業(yè)的具體舉措。落實聯(lián)建共建，鍛造堅強有力的基層黨組織，構(gòu)建共建共享、共同發(fā)展的基層黨建新格局。堅持正風(fēng)肅紀，全面從嚴治黨，認真落實巡察整改工作，印發(fā)《中共清遠市醫(yī)療保障局黨組進一步落實全面從嚴治黨主體責任清單》，加強黨風(fēng)廉政建設(shè)，狠抓機關(guān)作風(fēng)建設(shè)、廉潔文化建設(shè)。堅持服務(wù)大局，堅決服從市委統(tǒng)一安排，不折不扣做好下沉支援基層一線工作，助力新冠感染疫情防控工作。通過文藝創(chuàng)演、知識競賽、乒乓球比賽、拍攝專題短片、舉辦培訓(xùn)班、下基層宣講等多種形式，全力抓好黨的二十大精神的學(xué)習(xí)宣傳貫徹。
2.強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅決守好群眾“救命錢”
認真履行打擊欺詐騙取醫(yī)?；馉款^抓總職責，建立、完善綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度、舉報欺詐騙保行為獎勵制度、社會監(jiān)督員制度，加大日常檢查、夜間巡查力度，開發(fā)并全面運用智能監(jiān)管系統(tǒng)，深入推進“三假”專項整治，加大欺詐騙保打擊力度。2022年1至11月，共暫停定點零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議41家，處理定點醫(yī)院183家，行政處罰89家，追回醫(yī)?；?857.71萬元，罰款441.51萬元，暫停服務(wù)協(xié)議4家，將2家醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣扑凸矙C關(guān)處理。在聯(lián)合開展欺詐騙保線索核查工作中，協(xié)助公安部門抓獲清遠清城區(qū)某醫(yī)院涉嫌欺詐騙保犯罪嫌疑人6名。2022年10月，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司發(fā)來《表揚信》，對聯(lián)合開展欺詐騙保線索核查工作成效顯著或取得積極進展的地區(qū)進行表揚，我市是被表揚的地級市之一。2022年4月，廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于2021年度全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作情況的通報》，我市基金監(jiān)管工作綜合排名全省第四。多名市領(lǐng)導(dǎo)對我市醫(yī)保監(jiān)管工作多次作了批示肯定。
3.加強多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，在發(fā)展中持續(xù)提高保障質(zhì)量
一是綜合施策力促應(yīng)保盡保。全面啟動2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保擴面征繳工作，同時采取緩繳、傾斜待遇、資助參保、允許中途參保、放寬參保限制五類綜合措施，確保更多的群眾納入醫(yī)療保障范圍，力促應(yīng)保盡保。落實職工醫(yī)保單位繳費階段性緩繳政策，中小微企業(yè)、以單位參保的個體工商戶、社會組織等2022年7月至9月的職工醫(yī)保單位繳費延緩至2023年3月補繳，緩繳期間免收滯納金。對省職教城學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予政策傾斜，在院校內(nèi)設(shè)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)報銷比例提高到90%，引導(dǎo)省職教城學(xué)生在清遠就地參保。將獨生子女死亡家庭納入資助參保特殊人員范圍，擴大范圍后我市14類特殊人員參加居民醫(yī)保個人繳費由市級醫(yī)療救助基金100%全額給予救助。允許精神分裂癥等六類嚴重精神障礙患者中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。強化新就業(yè)形態(tài)勞動者保障權(quán)益，允許靈活就業(yè)人員不受戶籍限制在我市參加職工醫(yī)保。
二是實施門診共濟提高保障水平。于2022年9月1日正式實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障，有效盤活沉積的個人賬戶資金，增強統(tǒng)籌基金共濟效益。普通門診統(tǒng)籌保障全方位提升，職工門診就醫(yī)支付比例最高提高至90%，門診選點醫(yī)療機構(gòu)增至2家，均不設(shè)起付標準，在一級或以下定點門診就診不設(shè)年度最高支付限額，備選醫(yī)療機構(gòu)就診年支付額度400元。醫(yī)保個人賬戶擴大為“家庭賬戶”，本人配偶、父母、子女發(fā)生的醫(yī)療費用可用參保職工的個人賬戶支付，并將政府主導(dǎo)或指導(dǎo)的城市定制普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險、長期護理保險等繳費納入個人賬戶支付范圍。
三是多層次保障發(fā)揮兜底作用。印發(fā)我市醫(yī)療保障待遇清單制度實施方案，并于2023年1月起組織實施，在國家和省統(tǒng)一框架下推動我市醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設(shè)置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。在全面實現(xiàn)普通門診、門診特定病種、住院本地、異地就醫(yī)一站式直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，落實重點對象按月動態(tài)監(jiān)測、定期排查待遇重核補差等返貧監(jiān)測預(yù)警和動態(tài)幫扶工作機制，確保群眾及時精準享受各項醫(yī)療保障待遇，有效發(fā)揮基本醫(yī)保公平普惠、補充保險保障大病、醫(yī)療救助兜底保障作用。2022年1-11月，共核發(fā)基本醫(yī)療保險、大病補充、職工大額、醫(yī)療救助及公務(wù)員醫(yī)療報銷等各項醫(yī)保待遇約50.81億元。指導(dǎo)推進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險“清遠惠民保”項目落地，2022年共賠付約4000萬元，充分發(fā)揮惠民補充保障作用，進一步防止因病返貧致貧。
4.聯(lián)動深化醫(yī)保、醫(yī)藥服務(wù)改革，讓群眾享受更多質(zhì)優(yōu)價宜的醫(yī)療服務(wù)
一是探索更加惠民利民的集中帶量采購模式。在全面取消藥品、醫(yī)用耗材加成的基礎(chǔ)上，執(zhí)行國家、省組織藥品、醫(yī)用耗材集采19個批次，藥品、耗材最高分別完成采購任務(wù)的219.11%及108.49%。修訂印發(fā)《清遠市推進藥品集團采購實施方案（修訂）》，優(yōu)化藥品集團采購模式，以量換價，推動藥品和醫(yī)用耗材降價明顯。
二是打造更加陽光透明的線上采購服務(wù)方式。推進醫(yī)用耗材平臺“清遠補充品種目錄”建設(shè)，目前已掛網(wǎng)確認61個品種，提高醫(yī)療機構(gòu)本地化采購需求匹配度。協(xié)同推進國家集采結(jié)余留用和醫(yī)保支付政策，按考核結(jié)果撥付結(jié)余留用金額共4107.78萬元。將線上采購、結(jié)算率納入醫(yī)保支付年終清算考核，進一步規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)采購行為，激發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范采購的內(nèi)生動力。向評估后符合條件的醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥藥品集團采購周轉(zhuǎn)金共6658萬元，預(yù)撥22批次藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購周轉(zhuǎn)金6414.09萬元，用于支付貨款，提高醫(yī)療機構(gòu)參與集采積極性，形成正向疊加效應(yīng)。對部分線上采購比未達標的醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場督導(dǎo)和約談，推動線上采購比例同比大幅增長，有效提高采購?fù)该鞫取?022年1-10月，全市醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購總金額分別為13.58億元、9.12億元，平臺采購占比分別達到98.21%、90.51%。
三是構(gòu)建更加科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系。完成新納入208個項目、新修訂63個項目、需補充11個項目的定價；指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按要求申報年度新增醫(yī)療服務(wù)項目，抓好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作，完成264個項目價格調(diào)整工作，單項降幅最高達44%；開展年度醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整評估、監(jiān)審等工作，在有效支持基于臨床價值的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和技術(shù)勞務(wù)價值的同時，推動項目總價合理下降，切實向群眾傳遞改革紅利。做好核酸檢測價格調(diào)整政策的落實，及時督導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)按時調(diào)整價格。
四是探索更加管用高效的醫(yī)保支付方式改革。實行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔”醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)自覺控制醫(yī)療費用增長。2021年度居民醫(yī)保住院人次同比下降10.89%，住院總費用同比下降3.12%，2021年居民醫(yī)保年度付費決算總控差額1.73億元，相比改革前（2020年）大幅下降52.60%，職工醫(yī)?；鹱≡嘿M用基本保持較低增長，并實現(xiàn)結(jié)余留用，各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用持續(xù)快速增長態(tài)勢得到有效遏止。推動醫(yī)保政策向中醫(yī)藥傾斜，將符合規(guī)定的中成藥、中醫(yī)非藥物診療技術(shù)、中醫(yī)藥診療納入醫(yī)保支付結(jié)算范圍，確定我市中醫(yī)優(yōu)勢住院病種165種并傾斜計算病種分值，支持中醫(yī)傳承發(fā)展。啟動按病種分值付費（DIP）改革，擬于2023年1月1日起全面實行，進一步完善醫(yī)保支付管理和激勵約束機制。目前已成立按病種分值付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，啟動了醫(yī)保支付制度評議組織成員及核心專家組的遴選推薦工作及醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)清洗、質(zhì)控和建庫測算工作，初步起草并修改完善《清遠市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費實施細則》。推進基層病種工作，從916種基層病種中遴選出一批病情較輕、適宜在我市基層醫(yī)療機構(gòu)收治的基層病種，統(tǒng)一結(jié)算系數(shù)，實現(xiàn)同病同值，有力支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。
5.經(jīng)辦工作交接平穩(wěn)過渡，群眾辦理醫(yī)保更便捷順暢
完成了市本級及清城區(qū)醫(yī)療、生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)承接工作，平穩(wěn)有序完成了人員劃轉(zhuǎn)及各項經(jīng)辦業(yè)務(wù)事項的交接。積極推動縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，全市5個縣（市、區(qū)）已設(shè)立醫(yī)保中心。全面提升經(jīng)辦服務(wù)效能，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)保關(guān)系經(jīng)辦流程和操作規(guī)程，整合醫(yī)保業(yè)務(wù)，實現(xiàn)市直、清城區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗式”辦理。開通參保單位統(tǒng)一辦理服務(wù)，開設(shè)高頻簡事“快辦”專窗，設(shè)置臨時醫(yī)保便民服務(wù)點，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的“批量辦”“快速辦”和“便捷辦”，門診選點辦理業(yè)務(wù)量從日均 600 人次增至 5300 人次，業(yè)務(wù)辦理時間從人均 1 小時壓縮至 2 分鐘。推行基層業(yè)務(wù)郵寄辦理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)受理的醫(yī)保零星報銷業(yè)務(wù)資料定期郵寄（快遞）到縣級醫(yī)保經(jīng)辦部門，大幅提升了辦理時效性。加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，截至2022年11月底，全市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)325.10萬人，激活率81.01%，排名全省第三。深度擴展電子憑證服務(wù)場景，參保人不再依托實體卡即可享受就醫(yī)結(jié)算、藥店購藥、醫(yī)保查詢、異地就醫(yī)備案、親情賬戶綁定等醫(yī)保服務(wù)。
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一是上下貫通的醫(yī)保經(jīng)辦管理體制尚未完全建成，縣（市、區(qū)）尚未完全實現(xiàn)經(jīng)辦移交，現(xiàn)有經(jīng)辦人員中醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計、審計及法律等專業(yè)人才相對缺乏?，F(xiàn)有經(jīng)辦場地空間有限，已不能滿足日益增長的業(yè)務(wù)辦理需要。二是醫(yī)療保障信息平臺功能有待進一步完善。目前，醫(yī)保信息平臺的檔案模塊暫未開發(fā)，個人賬戶撥付優(yōu)化、病種分值結(jié)算、普通門診撥付功能及年終結(jié)算、統(tǒng)計報表功能等暫未完善，影響了醫(yī)保工作的高效開展。三是醫(yī)保監(jiān)管工作難度大，力量薄弱。醫(yī)療服務(wù)行為專業(yè)性強，監(jiān)管難度大，但目前監(jiān)管力量仍然比較薄弱。比如市醫(yī)保局從事基金監(jiān)管工作的在編人員只有2人，醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人才緊缺。全市各級醫(yī)保部門未成立專門的監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)，僅市本級及英德設(shè)有專職基金監(jiān)管科。四是醫(yī)療服務(wù)價格管理有待加強。因醫(yī)療機構(gòu)對新增醫(yī)療服務(wù)項目申報政策不熟悉，申報項目時資料不充足等原因，導(dǎo)致申報通過審核的項目逐年下降，醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展受到局限。
二、2023年工作安排
?。ㄒ唬┞鋵嵢鎻膰乐吸h要求，推動黨建與業(yè)務(wù)互融互促
深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神，加強黨的紀律建設(shè)，切實履行黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責任，嚴格落實中央八項規(guī)定精神。進一步加強和改進作風(fēng)，密切聯(lián)系群眾。以黨建帶動疫情防控、群團、意識形態(tài)、統(tǒng)戰(zhàn)、安全生產(chǎn)、法治政府建設(shè)等各項工作。
?。ǘ└咝Оl(fā)揮多重保障作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?/p>
一是全面實施DIP支付方式改革。二是貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度。三是繼續(xù)推進醫(yī)保信息化標準化建設(shè)。做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼動態(tài)維護和深化應(yīng)用，規(guī)范平臺運維管理各項業(yè)務(wù)流程和管理制度。四是進一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。五是深化醫(yī)保電子憑證便民服務(wù)應(yīng)用，提高醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保電子憑證接入率。六是持續(xù)做好新冠疫苗及接種、新冠感染患者治療和核酸檢測等費用保障。
（三）持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進一步發(fā)揮打擊欺詐騙保震懾力
一是繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動。二是多形式多渠道加強《醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例》和醫(yī)保政策宣傳。三是著力打造專業(yè)化、規(guī)范化、覆蓋全市的醫(yī)保執(zhí)法網(wǎng)絡(luò)體系。加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，進一步規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、文書、流程、處罰標準等。四是健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。強化部門聯(lián)動，用好用足協(xié)議管理、稽核處理、行政處罰、司法監(jiān)察、刑事打擊等懲處手段，充分利用第三方專業(yè)力量、社會監(jiān)督員、行業(yè)協(xié)會等社會力量參與監(jiān)督檢查。
?。ㄋ模┻M一步強化醫(yī)藥服務(wù)管理，繼續(xù)降低群眾醫(yī)藥費用負擔
一是按照國家、省、市藥品集采工作要求，做好藥品集團采購各項工作，完成各批次集中采購約定采購任務(wù)，加大日常監(jiān)督管理力度。二是進一步規(guī)范醫(yī)用耗材平臺采購工作。繼續(xù)優(yōu)化完善“清遠補充品種目錄”醫(yī)院數(shù)據(jù)直接上傳的信息系統(tǒng)建設(shè)，加強對醫(yī)用耗材采購的監(jiān)管、督導(dǎo)，引導(dǎo)醫(yī)院線上采購，促進我市醫(yī)用耗材陽光采購。三是深入推進醫(yī)療服務(wù)項目價格管理工作。四是持續(xù)推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作，進一步完善國談藥“雙通道”藥品管理機制。五是推動全市定點二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價工作。六是落實基層病種按單病種結(jié)算。
清遠市醫(yī)療保障局
2022年12月30日
