清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》的通知
清醫(yī)保辦〔2021〕87號(hào)
各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市醫(yī)療保障局反映。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2021年12月31日
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃
第一章 發(fā)展基礎(chǔ)和發(fā)展環(huán)境
第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，推進(jìn)醫(yī)療保障制度體系建設(shè)、待遇調(diào)整、支付方式和管理制度改革、藥品集團(tuán)采購(gòu)、基金監(jiān)管等關(guān)鍵領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的一系列改革，積極探索適應(yīng)清遠(yuǎn)實(shí)際的醫(yī)療保障發(fā)展之路，為“十四五”期間全市醫(yī)療保障領(lǐng)域深化改革與高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為健康清遠(yuǎn)建設(shè)提供了重要支撐。
——醫(yī)療保障管理體制逐步建立完善。2019年1月，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局掛牌成立，整合理順了原本分散在人社、衛(wèi)健、民政和發(fā)改等部門(mén)的醫(yī)療保障相關(guān)職能，為深化醫(yī)療保障制度改革和治理體系現(xiàn)代化提供了組織保障。2020年10月，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障服務(wù)中心成立，為構(gòu)建專業(yè)、規(guī)范、高效的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系奠定了良好基礎(chǔ)。
——多層次醫(yī)療保障制度體系運(yùn)行順暢。基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障制度體系。一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善。印發(fā)《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（清府辦〔2017〕60號(hào)），擴(kuò)大大病補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋人群，完善資金籌集管理，提高困難群體待遇水平。印發(fā)《關(guān)于落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助有關(guān)事項(xiàng)的通知》，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)步提高，管理、使用更為規(guī)范。二是參保覆蓋面穩(wěn)步提升。截至2020年底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)409.48萬(wàn)人（其中職工醫(yī)保70.70萬(wàn)人，居民醫(yī)保338.78萬(wàn)人），較2015年底增加85.42萬(wàn)人，增長(zhǎng)8.44%。三是全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。
——醫(yī)療保障待遇和服務(wù)水平穩(wěn)步提高。一是城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別穩(wěn)定在85%和75%左右，年度支付限額分別達(dá)到90萬(wàn)元和50萬(wàn)元。二是醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算、市級(jí)統(tǒng)籌、二次救助，醫(yī)療救助比例達(dá)到80%至100%，且特困人員不設(shè)年度限額。持續(xù)加大醫(yī)療救助投入力度，2020年，全市共支出醫(yī)療救助資金2.9億元，其中，6483萬(wàn)元用于資助困難人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資助參保人數(shù)26萬(wàn)人；2.2億元用于門(mén)診和住院救助，救助困難群眾59萬(wàn)人次。三是門(mén)診特定病種增加至40種，有效解決群眾門(mén)診特定病種看病負(fù)擔(dān)重問(wèn)題。醫(yī)?？拱┧巿?bào)銷范圍擴(kuò)大至115種，17種新增藥品平均降價(jià)56.7%。四是落實(shí)推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)，三批共112個(gè)國(guó)家集采藥品在清遠(yuǎn)全面落地，價(jià)格平均降幅68.75%，年節(jié)約藥品采購(gòu)費(fèi)用1.19億元，大幅減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。出臺(tái)《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市推進(jìn)藥品集團(tuán)采購(gòu)實(shí)施方案的通知》，積極推進(jìn)藥品集團(tuán)采購(gòu)改革，首創(chuàng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入擔(dān)保銀行”等工作機(jī)制，有效解決偏遠(yuǎn)山區(qū)基層藥價(jià)高、配送難問(wèn)題。2020年實(shí)施改革后，全市藥價(jià)平均降幅12.29%，2020年節(jié)省藥品采購(gòu)資金約2億元。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格加成，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立完善新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)和退出機(jī)制。
——醫(yī)保支付體系改革成效明顯。深化支付方式改革，出臺(tái)《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法的通知》，我市為全省第二個(gè)推廣實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革的地市，病種分值結(jié)算方式持續(xù)調(diào)整、完善，住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率穩(wěn)定在15%左右，醫(yī)保精細(xì)化管理水平進(jìn)一步提升，有效緩解基金運(yùn)行壓力。
——醫(yī)保基金監(jiān)管力度加大。一是完善基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。建立完善執(zhí)法信息公示、行政處罰全過(guò)程記錄、重大行政處罰案件集體討論、“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查、行政處罰案件辦理、基金監(jiān)管工作人員管理、綜合監(jiān)管等醫(yī)保監(jiān)管工作制度，推進(jìn)規(guī)范執(zhí)法、信息共享，健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接工作機(jī)制，提升監(jiān)管效能。二是積極宣傳醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理政策。開(kāi)展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。三是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式方法。從源頭管控抓起，建設(shè)、完善醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，實(shí)行藥品耗材進(jìn)銷存、診療行為事前事中事后實(shí)時(shí)監(jiān)控和監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控審核全覆蓋。四是強(qiáng)力打擊欺詐騙保行為。嚴(yán)格日常監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，2019年至2021年6月底，全市各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3322家次，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)469家次，共追回基金3412.22萬(wàn)元。
——醫(yī)保服務(wù)能力多方位提升。一是全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。2017年起全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，我市參保人在全國(guó)5萬(wàn)多家聯(lián)網(wǎng)結(jié)算機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以直接結(jié)算，“十三五”期間異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算19.92萬(wàn)人次，醫(yī)保報(bào)銷金額24.63億元。2019年全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助省內(nèi)和跨省“一站式”結(jié)算。二是打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”障礙?？h（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（村）三級(jí)醫(yī)保管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加完善，清城區(qū)、英德、連南172個(gè)行政村（居委）率先實(shí)現(xiàn)32項(xiàng)醫(yī)保（社保）業(yè)務(wù)下放到村（居）一級(jí)辦理。全市100%的村（居）上線“村醫(yī)保APP”，參保人在村（居）衛(wèi)生站就診實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。三是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理。深化“放管服”改革，制定全市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，提升服務(wù)效能。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，實(shí)施“好差評(píng)”制度，完善工作體系和長(zhǎng)效機(jī)制。廣州清遠(yuǎn)兩市醫(yī)療保障簽訂深度合作協(xié)議，實(shí)現(xiàn)廣清兩地醫(yī)保無(wú)障礙轉(zhuǎn)移。
——應(yīng)對(duì)新冠疫情積極有效。一是及時(shí)出臺(tái)并落實(shí)新冠肺炎特殊政策保障。明確將新冠肺炎疑似和確診參保患者的所有治療費(fèi)用全部納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)并單列結(jié)算新冠確診17人次費(fèi)用12.50萬(wàn)元，結(jié)算核酸檢測(cè)費(fèi)用52.73萬(wàn)人次，合計(jì)3401.37萬(wàn)元，確?；颊摺傲阖?fù)擔(dān)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治經(jīng)費(fèi)“零壓力”。二是推出一系列特殊時(shí)期清遠(yuǎn)特色醫(yī)療保障政策舉措。指定發(fā)熱門(mén)診月度預(yù)付額提高到100%，開(kāi)放普通門(mén)診選點(diǎn)，發(fā)熱患者到非選點(diǎn)的普通門(mén)診就診可享受門(mén)診報(bào)銷。三是全面開(kāi)展醫(yī)保降費(fèi)支持企業(yè)。打好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保減半征收、降低費(fèi)率、延期繳費(fèi)“組合拳”，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，累計(jì)為全市企業(yè)減負(fù)約3.72億元。
第二節(jié) 發(fā)展環(huán)境
醫(yī)療保障是事關(guān)民生的大事，也是保障健康清遠(yuǎn)建設(shè)和實(shí)現(xiàn)清遠(yuǎn)高質(zhì)量發(fā)展的大事?！笆奈濉皶r(shí)期，是我市開(kāi)啟新征程，加快高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。隨著市委、市政府“入珠融灣”“雙區(qū)驅(qū)動(dòng)”以及廣清深度一體化等重大決策部署的深入推進(jìn)，我市醫(yī)療保障事業(yè)處于機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的重要戰(zhàn)略期。
——醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)入大有可為的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。
一是頂層設(shè)計(jì)為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指明了方向。近年來(lái)，國(guó)家先后印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》等一系列文件，對(duì)健全醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障，完善待遇保障、籌資和支付機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完善醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，提升醫(yī)保治理能力等作出了明確規(guī)定，提出了新的要求，充分體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的高度重視，為醫(yī)療保障事業(yè)的改革與發(fā)展提供了新的指引。廣東省先后也出臺(tái)了“健康廣東2030”規(guī)劃》《健康廣東行動(dòng)（2019-2030年）》，全力推進(jìn)健康廣東戰(zhàn)略，為我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展帶來(lái)了新的契機(jī)。
二是全民參保意識(shí)不斷提升。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和健康中國(guó)、健康廣東建設(shè)的不斷推進(jìn)，居民的健康與保障意識(shí)不斷提升，特別是新冠肺炎疫情的爆發(fā)引起全社會(huì)對(duì)醫(yī)保工作的進(jìn)一步關(guān)注和重視，政府及全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障工作重要性的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻。
三是互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字健康技術(shù)進(jìn)步提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平?；ヂ?lián)網(wǎng)和數(shù)字健康技術(shù)發(fā)展迅速，有效促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦一體化發(fā)展和醫(yī)保服務(wù)水平提升，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路、群眾少跑腿”?；诖髷?shù)據(jù)開(kāi)展醫(yī)保智能化實(shí)時(shí)監(jiān)管，可以提升醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化水平，實(shí)現(xiàn)從事后向事前、事中的全方位全過(guò)程監(jiān)管。同時(shí)，通過(guò)建立、統(tǒng)一醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系、數(shù)據(jù)目錄體系及信息化編碼規(guī)則，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為跨部門(mén)醫(yī)保協(xié)同治理提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
四是市場(chǎng)與社會(huì)力量發(fā)展日趨成熟。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，以及慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)組織的參與，可以有效豐富醫(yī)保產(chǎn)品供給，推動(dòng)醫(yī)療保障多層次發(fā)展，提高醫(yī)療保障水平。各種醫(yī)保與健康信息類企業(yè)及健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的發(fā)展，可以有力推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平提升。
——醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨諸多挑戰(zhàn)。
一是民生發(fā)展對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)提出了新要求。隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)移，人們對(duì)醫(yī)保、醫(yī)療與健康的需求不斷升級(jí)。十九大報(bào)告和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》均倡導(dǎo)要以提高人民健康水平為核心，加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，這對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展提出了新的更高要求。
二是醫(yī)保基金可持續(xù)性不容樂(lè)觀。隨著醫(yī)保待遇水平的提升和醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，我市醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹈媾R收不抵支困境。同時(shí)，老齡化、異地就醫(yī)等，也給醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性帶來(lái)壓力。《清遠(yuǎn)市第七次全國(guó)人口普查公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，清遠(yuǎn)市人口結(jié)構(gòu)已進(jìn)入老齡化階段，籌資、待遇支付，特別是基金管理方面的壓力增大。因我市醫(yī)療水平與珠三角地區(qū)存在差距，而地理位置上又緊臨廣州等珠三角地區(qū)，異地就醫(yī)支出占比較大。此外，突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致醫(yī)?；鸱浅Ｒ?guī)性支出增加，如新冠肺炎疫苗、核酸檢測(cè)和治療費(fèi)用，以及減半征收、降低醫(yī)保費(fèi)率等特殊政策，也在一定時(shí)期內(nèi)給醫(yī)保基金運(yùn)行帶來(lái)挑戰(zhàn)。
三是醫(yī)療保障發(fā)展“短板”問(wèn)題亟待解決。因醫(yī)?；鹗褂蒙婕懊鎻V、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，欺詐騙保手段復(fù)雜多樣且隱蔽性和專業(yè)性強(qiáng)，現(xiàn)有人力難以滿足全覆蓋及延伸監(jiān)管要求，欺詐騙保行為查處難度大，基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制有待進(jìn)一步健全。目前對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理仍以協(xié)議管理為主，行政處罰及行刑銜接案件數(shù)量較少，醫(yī)療保障行政執(zhí)法行為、程序有待進(jìn)一步規(guī)范。此外，由于因人員配置不足，目前醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)仍然委托社保部門(mén)承擔(dān)，亟待盡快理順。
第二章 總體要求
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署和省委、省政府，市委、市政府以及上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的工作要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，本著普惠公平、健康持續(xù)、系統(tǒng)集成、改革創(chuàng)新的基本原則，以建立高質(zhì)量醫(yī)療保障制度為目標(biāo)，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。完善多層次醫(yī)療保障制度體系，實(shí)現(xiàn)待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升。
基于上述思路與發(fā)展目標(biāo)，設(shè)定若干關(guān)鍵指標(biāo)，見(jiàn)下表。
“十四五”醫(yī)療保障關(guān)鍵指標(biāo)
第三章 主要任務(wù)和重點(diǎn)工作
第一節(jié) 完善多層次醫(yī)療保障體系
按照公平適度的待遇保障要求，推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
——完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量，全面建成覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，參保率穩(wěn)定在98%以上。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法，逐步縮小城鄉(xiāng)待遇標(biāo)準(zhǔn)差距。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，合理調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式。健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，統(tǒng)籌做好門(mén)診特定病種和普通門(mén)診保障。
——優(yōu)化完善生育保險(xiǎn)制度。積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略要求，合理設(shè)定生育津貼計(jì)發(fā)辦法，進(jìn)一步簡(jiǎn)化申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇的手續(xù)和證明事項(xiàng)。二險(xiǎn)合并后實(shí)現(xiàn)在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任機(jī)制及信息系統(tǒng)等方面的有效銜接。
——落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單。實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
——健全醫(yī)療救助制度。健全醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。全面落實(shí)全額資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。構(gòu)建多層次醫(yī)療救助體系，健全住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，加大重特大疾病患者救助力度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。通過(guò)明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
——完善應(yīng)急醫(yī)療救治和公共衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保特殊支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保參?；颊卟灰驂|支費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。創(chuàng)新醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)通醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金預(yù)撥付、結(jié)算和應(yīng)急藥品采購(gòu)“綠色通道”，加強(qiáng)醫(yī)療救治經(jīng)費(fèi)保障，確保收治醫(yī)院不因總額控制和指標(biāo)考核等支付政策影響救治。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，按國(guó)家和省規(guī)定有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額等限制性條款。按國(guó)家和省規(guī)定統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，探索與公共衛(wèi)生服務(wù)相銜接的醫(yī)保支付方式，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，適當(dāng)傾斜政策，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
——促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度融合發(fā)展。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助多重保障功能，實(shí)現(xiàn)政策互補(bǔ)、無(wú)縫銜接。實(shí)施統(tǒng)一的大?。ㄑa(bǔ)充）保險(xiǎn)制度，規(guī)范大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第二節(jié) 健全籌資運(yùn)行機(jī)制
堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，按照合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行的要求，建立符合清遠(yuǎn)實(shí)際，與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制。切實(shí)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。在按照省的部署推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，加快完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，建立并完善基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，不斷優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，均衡各方負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)制度的可持續(xù)運(yùn)行能力。
——推動(dòng)醫(yī)保制度全覆蓋。全面實(shí)施全民參保，落實(shí)城鎮(zhèn)職工法定參保，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的吸引力，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度全覆蓋，參保率穩(wěn)定在98%以上。創(chuàng)新參保方式，將靈活就業(yè)人員與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入醫(yī)保體系，健全醫(yī)保參保繳費(fèi)政策，暢通醫(yī)保繳費(fèi)通道，大力宣傳醫(yī)保政策，合理引導(dǎo)參保預(yù)期。
——構(gòu)建基金收支平衡機(jī)制。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，統(tǒng)一規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助，探索建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相掛鉤的繳費(fèi)政策。推動(dòng)各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，合理劃分各級(jí)財(cái)政責(zé)任，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
——落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。按省的部署推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)制度框架、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、服務(wù)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，促進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。
——實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警。科學(xué)編制全市基本醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。提高基金預(yù)算與征收計(jì)劃的協(xié)同性，強(qiáng)化年度基金征收計(jì)劃與基金收入預(yù)算的契合度。建立健全預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，建立基金用款申報(bào)制度、預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告和通報(bào)制度，進(jìn)一步夯實(shí)預(yù)算執(zhí)行主體責(zé)任，強(qiáng)化預(yù)算對(duì)預(yù)算執(zhí)行的管控。加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，完善全市統(tǒng)一的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警指標(biāo)體系，對(duì)基金支出重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。開(kāi)展基金中長(zhǎng)期精算，建立多維度大數(shù)據(jù)分析模型，推動(dòng)醫(yī)保分析、預(yù)測(cè)、決策定量化。
第三節(jié) 深化醫(yī)保支付方式改革
在國(guó)家、省政策框架指導(dǎo)下，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保目錄，完善協(xié)議、結(jié)算管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付方式，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。規(guī)范和完善醫(yī)保目錄管理體制，做好動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議管理，完善考核評(píng)價(jià)體系。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，支持醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。提高信息化管理水平，做好支付方式的智能監(jiān)控、監(jiān)控評(píng)估和配套政策。
——落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保使用、支付管理和監(jiān)督，落實(shí)相關(guān)政策措施，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估。以集采藥品、談判藥品和“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)作為切入點(diǎn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。逐步將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按程序納入醫(yī)保支付范圍。
——完善醫(yī)保協(xié)議管理。強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，并按照國(guó)家、省規(guī)定統(tǒng)一制定醫(yī)保協(xié)議范本，明確協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。建立完善醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系，按照國(guó)家、省規(guī)定制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議績(jī)效考核細(xì)則，以價(jià)值醫(yī)保為導(dǎo)向，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制和群眾滿意度的考核評(píng)價(jià)，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц?、協(xié)議續(xù)簽掛鉤，并向社會(huì)公開(kāi)。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。
——進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善按病種分值付費(fèi)為主的總額預(yù)決算、結(jié)余留用多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，精神疾病長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門(mén)診特定病種按項(xiàng)目和人頭包干付費(fèi)。創(chuàng)新與高水平醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的支付方式，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)的合理應(yīng)用。推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體以績(jī)效為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，完善適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的病種范圍。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付。做好醫(yī)保支付方式的智能監(jiān)控和監(jiān)測(cè)評(píng)估。
配合做好省內(nèi)異地就醫(yī)支付方式改革。按照省的統(tǒng)一部署，實(shí)施按就醫(yī)地病種分值付費(fèi)，同時(shí)完善異地就醫(yī)管理制度，引導(dǎo)參保人員就近就醫(yī)，提升醫(yī)?；鹗褂眯堋Ｈ鎸?shí)施普通門(mén)診和門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)“一站式”直接結(jié)算。
——完善對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全日常協(xié)議管理和年度考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、基金管理使用效率、參保人滿意度等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。強(qiáng)化日常協(xié)議管理和考核結(jié)果應(yīng)用，完善兩定機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)協(xié)議管理，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果與基金預(yù)結(jié)算總額掛鉤，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理制度。
——建立健全協(xié)商談判機(jī)制。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門(mén)診、縣域緊密型醫(yī)共體與其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、縣域內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的科學(xué)配額機(jī)制，探索“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，鞏固應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療服務(wù)、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制，醫(yī)?；鹂傤~控制預(yù)結(jié)算、預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。
第四節(jié) 推進(jìn)基金監(jiān)管法治化智能化
始終把打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。創(chuàng)新醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式，建立醫(yī)療保障基金長(zhǎng)效監(jiān)管體系。發(fā)展完善醫(yī)療保障基金智能監(jiān)控，提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管的法治規(guī)范水平。
——加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)人員隊(duì)伍配備，建立專門(mén)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍。建立完善學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍監(jiān)管執(zhí)法能力。
——完善基金監(jiān)管體制。加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度建設(shè)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用審核和監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。實(shí)施多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。
1.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用審核監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。充分利用智能監(jiān)控、第三方力量、現(xiàn)場(chǎng)稽核、建立市級(jí)醫(yī)保專家?guī)斓仁侄?，?shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管全覆蓋。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督制約，及時(shí)防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。
2.健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”的監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、專家審查等多形式相結(jié)合的檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)。
3.建立綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。促進(jìn)各部門(mén)信息共享，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人從嚴(yán)從重處理。
——?jiǎng)?chuàng)新基金監(jiān)管方式。實(shí)行大數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域、全方位、全流程智能監(jiān)控。實(shí)施醫(yī)?；鹂?jī)效評(píng)價(jià)管理，完善評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)方法和結(jié)果運(yùn)用規(guī)則。建立欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，采用適當(dāng)方式鼓勵(lì)公眾參與基金使用監(jiān)督。
1.全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加強(qiáng)信息交換和共享。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床規(guī)范診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中、事后監(jiān)管。優(yōu)化和完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。配合國(guó)家和省醫(yī)保部門(mén)建設(shè)集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。
2.豐富智能監(jiān)測(cè)維度。結(jié)合支付方式創(chuàng)新與改革，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)臨床行為的過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等新技術(shù)應(yīng)用，推廣藥品進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，完善醫(yī)療保障基金風(fēng)控體系。
3.落實(shí)醫(yī)保監(jiān)管信用評(píng)價(jià)工作。按照省的部署，開(kāi)展基金監(jiān)管信用相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用，建立以信用體系為抓手的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。依托國(guó)家和省醫(yī)?；鹦庞霉芾硇畔⑵脚_(tái)，建立“互聯(lián)網(wǎng)+信用監(jiān)管”新模式。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)和積分管理。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與總額控制預(yù)決算管理、檢查稽核等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
——依法打擊欺詐騙保行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施常態(tài)化監(jiān)管，不定期開(kāi)展專項(xiàng)治理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。健全醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為查處協(xié)調(diào)機(jī)制，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
1.落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)配套辦法。完善醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)?？刭M(fèi)轉(zhuǎn)向醫(yī)保控費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效提升雙重目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
2.推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法治化建設(shè)。規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管法治化。加強(qiáng)醫(yī)療保障執(zhí)法，逐步探索建立專業(yè)、成熟的醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍和管理規(guī)范，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)療保障法治意識(shí)和法治責(zé)任。加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)化。落實(shí)行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，統(tǒng)籌推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作。健全行政執(zhí)法人員管理規(guī)定，實(shí)行持證上崗和資格管理制度。規(guī)范行政裁量權(quán)，積極化解醫(yī)療保障涉及的社會(huì)矛盾糾紛，完善行政復(fù)議和行政訴訟案件處理工作機(jī)制。到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查，大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
第五節(jié) 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革
充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。完善和深化藥品與耗材集中采購(gòu)制度改革，實(shí)現(xiàn)藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)的規(guī)范化、制度化和常態(tài)化。探索醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)聯(lián)動(dòng)改革，建立相關(guān)考核評(píng)價(jià)體系。
——繼續(xù)推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。
1.繼續(xù)推進(jìn)藥品集團(tuán)采購(gòu)。堅(jiān)持集中帶量采購(gòu)原則，加快藥品集團(tuán)采購(gòu)進(jìn)程。加強(qiáng)與采購(gòu)平臺(tái)協(xié)調(diào)溝通，完善藥品供應(yīng)、配送、使用和監(jiān)管等數(shù)據(jù)共享。加強(qiáng)對(duì)藥品下單、配送、驗(yàn)收、結(jié)算全流程追蹤和監(jiān)管，確保藥品集團(tuán)采購(gòu)健康有序發(fā)展。推動(dòng)采購(gòu)平臺(tái)運(yùn)行穩(wěn)定有序，使醫(yī)院和藥企操作流暢便捷。繼續(xù)完善藥品集團(tuán)采購(gòu)銀行擔(dān)保和配送信用管理機(jī)制，確保藥品采購(gòu)配送結(jié)算全程暢通。繼續(xù)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用工作，多措并舉促使國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用成果落地，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。
2.推進(jìn)完善醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)工作。積極與廣州醫(yī)用耗材采購(gòu)平臺(tái)和省醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購(gòu)區(qū)溝通對(duì)接，進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)用耗材集團(tuán)采購(gòu)工作。組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家和省的高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)報(bào)量和采購(gòu)使用工作。
——完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。在省規(guī)定的范圍內(nèi)，科學(xué)確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)，理順比價(jià)關(guān)系，促進(jìn)區(qū)域價(jià)格合理銜接。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整效果評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格失信、欺詐騙保等行為納入?yún)f(xié)議違約范圍，按規(guī)定處罰。建立醫(yī)藥價(jià)格、病種費(fèi)用等信息監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)，完善價(jià)格函詢、約談制度。
——增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。建設(shè)處方信息共享平臺(tái)，推動(dòng)零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學(xué)服務(wù)的重要渠道，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用，為購(gòu)藥者提供藥學(xué)服務(wù)。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系。大力推進(jìn)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。
——促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)強(qiáng)化成本意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行病案審核制度，促進(jìn)合理用藥。重點(diǎn)培育縱向醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展人才培養(yǎng)、學(xué)科合作和技術(shù)協(xié)作。
——開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)工作。按照省的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)考核評(píng)價(jià)辦法，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制和群眾滿意度的考核評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。
——建立和完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息對(duì)接、醫(yī)保在線支付、處方流轉(zhuǎn)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、基金監(jiān)管、信息安全等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)。明確“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的準(zhǔn)入條件，引導(dǎo)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的跨區(qū)域流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及性。
第六節(jié) 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提高信息化服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新，為參保人提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
——提高醫(yī)療保障公共服務(wù)質(zhì)量。按照國(guó)家及省醫(yī)保部門(mén)的部署，推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的落地落實(shí)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持節(jié)約成本、提高效率的原則，積極引入市場(chǎng)力量?jī)?yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦以委托或外包方式交由市場(chǎng)主體承擔(dān)，實(shí)施按績(jī)效付費(fèi)，并持續(xù)完善相關(guān)激勵(lì)約束機(jī)制。建立完善醫(yī)療保障經(jīng)辦工作規(guī)范和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施和標(biāo)志標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)程、統(tǒng)一基金預(yù)算、統(tǒng)一藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、耗材等業(yè)務(wù)編碼標(biāo)注等標(biāo)準(zhǔn)，并及時(shí)根據(jù)法律法規(guī)規(guī)章及機(jī)構(gòu)職能變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。建立醫(yī)療保障績(jī)效考核和服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括對(duì)參保人、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療保障基金運(yùn)行監(jiān)控管理規(guī)范等，形成依據(jù)合理、指標(biāo)完善、方法科學(xué)的評(píng)價(jià)體系。
——加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)與人才培養(yǎng)。加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，按照服務(wù)對(duì)象數(shù)量（1:8000）配足配齊經(jīng)辦工作人員。加大培訓(xùn)教育力度，開(kāi)展多種形式的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和崗位練兵活動(dòng)，提升經(jīng)辦隊(duì)伍責(zé)任感、使命感和榮譽(yù)感，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障經(jīng)辦要求相適應(yīng)的專業(yè)化隊(duì)伍。
——提升異地就醫(yī)服務(wù)可及性和便捷性。推動(dòng)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部上線異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。簡(jiǎn)化優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，拓寬異地就醫(yī)備案渠道，推行異地就醫(yī)備案服務(wù)“不見(jiàn)面”“線上辦”服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案服務(wù)上線國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP和國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序。
——探索醫(yī)保社會(huì)化治理方式。吸納社會(huì)智慧，充分發(fā)揮醫(yī)保研究會(huì)等社團(tuán)組織、高校、智庫(kù)、科研院所等決策咨詢和技術(shù)支撐作用。引導(dǎo)社會(huì)輿論，進(jìn)一步發(fā)揮媒體的輿論引導(dǎo)和政策宣傳作用。吸納社會(huì)資源，規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療保障部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作。善用職能部門(mén)力量，建立醫(yī)療保障部門(mén)與民政、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等部門(mén)共同參與的工作機(jī)制，加強(qiáng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商交流，創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)方式。巧用社會(huì)監(jiān)督，建立社會(huì)監(jiān)督管理制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界積極參與醫(yī)保領(lǐng)域監(jiān)督。
——實(shí)施醫(yī)保智能化工程。依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，全面支撐醫(yī)保服務(wù)流程和方式系統(tǒng)性重塑，推進(jìn)“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、異地受理、協(xié)同聯(lián)動(dòng)”的“全市通辦、一次辦成”醫(yī)保政務(wù)服務(wù)新模式。支撐醫(yī)療服務(wù)支付方式改革和異地就醫(yī)“一站式”直接結(jié)算。提供智能化的醫(yī)?；疬\(yùn)行和醫(yī)療保障監(jiān)管支持。依托國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、粵醫(yī)保小程序、粵省事小程序、PC網(wǎng)廳、公眾號(hào)等線上服務(wù)渠道，建設(shè)全渠道全業(yè)務(wù)全場(chǎng)景的公共服務(wù)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)療保障管理全過(guò)程參與主體進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定和醫(yī)保信用評(píng)價(jià)應(yīng)用。推廣醫(yī)保電子憑證，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)和線上移動(dòng)支付。全面貫徹國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用，依托國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)及全省集中醫(yī)保數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)推動(dòng)數(shù)據(jù)匯聚、應(yīng)用和共享。
