〔A〕
〔主動公開〕
清醫(yī)保監(jiān)函〔2021〕68號
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)七屆會議第20210259號提案答復(fù)的函
民建清遠(yuǎn)市支部委員會：
貴支部提出的《關(guān)于進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保局職能作用加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)管的建議》（第20210259號）收悉，現(xiàn)將辦理結(jié)果答復(fù)如下：
一、關(guān)于“根據(jù)國家政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)療保障各項工作規(guī)程，建章立制，形成一套行之有效的醫(yī)療保障工作機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮監(jiān)管效力，防范監(jiān)管漏洞，保障醫(yī)保基金安全和規(guī)范管理，保障人民群眾利益?！钡慕ㄗh
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，國家在2020年先后出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出了頂層設(shè)計，明確了目標(biāo)、方向和要求。
我局自2019年1月成立以來，在市委市政府堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為工作任務(wù)和首要職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實國家、省、市相關(guān)部署，先后出臺了《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局執(zhí)法信息公示制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰全過程記錄信息管理制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開”抽查工作實施細(xì)則（試行）》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》等制度，近期也將出臺《清遠(yuǎn)市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報獎勵的實施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和7月15日施行的《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)基金監(jiān)管法律法規(guī)相繼實施，我局將按照省、市要求不斷完善我市的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作制度，健全基金監(jiān)管機(jī)制。
二、關(guān)于“切實對藥品、耗材的招標(biāo)采購和使用全程監(jiān)管，防范風(fēng)險”的建議
為規(guī)范我市藥品、耗材的采購和使用行為，我局主要的措施有：一是2019年12月31日市政府印發(fā)了《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市推進(jìn)藥品集團(tuán)采購實施方案的通知》（清府辦〔2019〕29號），按通知精神我市實施藥品集團(tuán)采購。同時組織全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實完成國家試點擴(kuò)圍、第二藥品集中帶量采購工作任務(wù)，繼續(xù)落實國家第三批、第四批、試點擴(kuò)圍續(xù)期和第二批續(xù)期，以及省聯(lián)盟頭孢氨芐藥品集團(tuán)帶量采購等工作，2020年我市藥品集團(tuán)采購平均降價12.29%。二是2020年12月25日聯(lián)合市衛(wèi)健局印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)用耗材平臺采購工作的通知》（清醫(yī)保綜〔2020〕70號）確定我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購平臺為廣東省藥品電子交易平臺（醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購區(qū)）和廣州醫(yī)用耗材采購交易平臺，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行平臺采購。組織了全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行國家集采冠脈支架等高值耗材和省集采冠狀動脈球囊擴(kuò)張導(dǎo)管類醫(yī)用耗材及新型冠狀病毒核酸檢測、人工晶體等相關(guān)醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。三是市醫(yī)保局各分局、市醫(yī)保中心及各縣（市）醫(yī)保局均指定專人負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)用耗材平臺采購日常監(jiān)管，保障藥品、醫(yī)用耗材陽光采購和及時供應(yīng)，并對醫(yī)院使用藥品、醫(yī)用耗材執(zhí)行零加成情況進(jìn)行監(jiān)管，保障基金安全。
三、關(guān)于“根據(jù)清遠(yuǎn)市的實際情況，統(tǒng)籌好城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立健全與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制?！钡慕ㄗh
我市于2011年起，醫(yī)療生育保險全面實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體和市級統(tǒng)籌，建立了多層次醫(yī)療保障制度（包括：住院基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌、門診特定病種統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、醫(yī)療救助統(tǒng)籌）；全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一管理結(jié)算。目前，我市醫(yī)療保障水平居全省中上水平，我局將根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)保基金收支運(yùn)行情況，做好醫(yī)保待遇動態(tài)調(diào)整工作。
四、關(guān)于“加強(qiáng)各項工作政策法規(guī)的培訓(xùn)，建設(shè)一支熟悉政策、業(yè)務(wù)精湛、執(zhí)法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ麝犖椤！钡慕ㄗh
為加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升隊伍理論、業(yè)務(wù)、執(zhí)法能力，我局和清遠(yuǎn)市社會保險基金管理局聯(lián)合舉辦的“清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障政策法規(guī)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn)班”分別在連州市等地分三期舉行，市醫(yī)保局、各分局，市醫(yī)保中心，各縣（市）醫(yī)保局，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員共480人參加。我局長期聘請專業(yè)律師作為法律顧問，定期為工作人員講法釋法，解讀各種法律法規(guī)。同時積極派出各科室業(yè)務(wù)人員參加國家、省舉行的業(yè)務(wù)、政策培訓(xùn)班。隨著不斷的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，我局隊伍的政策理論水平、業(yè)務(wù)能力、執(zhí)法專業(yè)水平將會進(jìn)一步提升。
五、關(guān)于“依法查處個人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，加強(qiáng)信息化和智能化技術(shù)的運(yùn)用，打擊欺詐騙保行為，對違法違規(guī)案件及時予以曝光和警示，切實把人民群眾的‘看病錢’、‘救命錢’管好用好。”的建議
我局自2019年成立以來，在市委市政府堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，始終把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，認(rèn)真貫徹落實國家、省、市相關(guān)部署，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門開展醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為專項治理，做了大量工作，取得了明顯成效。兩年多以來，全市各級醫(yī)療保障部門利用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等信息智能化手段結(jié)合日常檢查、飛行檢查、專項檢查等方式，共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3322家次，處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)469家次，追回基金金額共3412.22萬元。在今年3月12日，在市委市政府的統(tǒng)一指揮和周密部署下，市醫(yī)保局、公安局聯(lián)合查處了兩家涉嫌騙保的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到目前為止，共批捕兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉案人員23人，取保候?qū)?4人，涉案金額特別巨大，打擊力度之大，屬全國首例。同時，我局積極主動聯(lián)系相關(guān)媒體，注重輿論引導(dǎo)和正面宣傳，在清遠(yuǎn)日報、清遠(yuǎn)電視臺、新媒體、清遠(yuǎn)發(fā)布等新聞媒體對案件情況進(jìn)行了曝光，形成震懾，營造了我市基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，全市醫(yī)?；鹗褂玫陌踩缘玫竭M(jìn)一步加強(qiáng)。
六、關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳，以正面反面相結(jié)合的形式普及醫(yī)保政策知識，重點做好農(nóng)村領(lǐng)域及老年人的知識普及，提升人民群眾對欺詐騙保行為的辨別能力，引導(dǎo)人民群眾正確管理個人醫(yī)保資金，發(fā)揮社會各方的監(jiān)督作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)用醫(yī)?；?，確保醫(yī)?；鸢踩?guī)范管理?！钡慕ㄗh
我局高度重視醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳工作，每年四月份是打擊欺詐騙保、醫(yī)保政策集中宣傳活動月，宣傳活動采取多種措施、運(yùn)用多種載體，線上線下結(jié)合，向廣大人民群眾普及醫(yī)保政策知識，同時動員社會各方共同推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，強(qiáng)化定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”，我局主要措施有：一是到醫(yī)院進(jìn)行宣傳，結(jié)合近期市醫(yī)保局聯(lián)合公安部門共同查處的兩間定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件，以案說法，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識和自我保護(hù)意識。二是統(tǒng)一對全市的重點人群（重復(fù)住院參保人、享受醫(yī)療救助人群、醫(yī)生、護(hù)士等）利用微信和短信功能不定期推送《條例》內(nèi)容和打擊欺詐騙保的宣傳信息，利用移動短信對人民群眾發(fā)送宣傳標(biāo)語231次，共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報、視頻、微信推文等多種形式，通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道，其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次；懸掛宣傳專欄376個，張貼宣傳海報8100份，制作派發(fā)宣傳資料223580冊；瀏覽微博、微信公眾號關(guān)注人次6829人，網(wǎng)絡(luò)直播觀看人數(shù)6262人。通過上述措施，加強(qiáng)對人民群眾宣傳，加強(qiáng)信息公開、警示教育和醫(yī)保政策宣傳，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率。
基金監(jiān)管工作需要社會各界共同參與和監(jiān)督，市醫(yī)保局在官網(wǎng)公布了投訴舉報方式，廣大群眾對欺詐騙保行為可以進(jìn)行舉報。
感謝民建清遠(yuǎn)市支部委員會提出的寶貴意見和建議，以及對我市醫(yī)保工作的關(guān)心與支持。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2021年7月19日
