2020年全市醫(yī)保系統(tǒng)堅持黨建引領(lǐng)，按照“?；?、可持續(xù)、解民憂、推改革”的總要求，整合醫(yī)保制度、聚合管理力量、統(tǒng)籌基金支付，加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，服務大局、大膽創(chuàng)新，把制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能，機構(gòu)改革紅利初步顯現(xiàn)，人民在醫(yī)療保障方面的獲得感和幸福感顯著增強。
一、醫(yī)保基金運行情況
截至2020年11月底，全市職工醫(yī)保（含生育保險）參保67.85萬人，當期總收入19.21億元，總支出19.56億元，當期赤字0.35億元，累計結(jié)余18.15億元。全市居民醫(yī)保參保338.37萬人，當期總收入23.35億元，總支出26.90億元，當期赤字3.55億元，累計結(jié)余6.86億元。
二、工作成效及亮點
?。ㄒ唬┦屑壗y(tǒng)籌，一站式結(jié)算，醫(yī)療救助顯現(xiàn)機構(gòu)改革紅利
一是全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”跨省結(jié)算。2019年7月2日，我市在全省率先實現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”跨省結(jié)算，群眾在本地醫(yī)院及全國異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院就診享受醫(yī)療保險后，直接由系統(tǒng)進行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，無需墊付跑腿。
二是醫(yī)保、醫(yī)療救助政策無縫銜接，資金統(tǒng)籌使用，顯現(xiàn)機構(gòu)改革紅利。改革后，實現(xiàn)了醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌（之前是縣級統(tǒng)籌）、二次醫(yī)療救助，將起付標準、自費項目納入二次救助范圍，貧困群眾醫(yī)療保障水平進一步提高，實現(xiàn)了部分特殊人員醫(yī)療費用豁免，特困人員實際報銷比例達到100%，低保對象和建檔立卡人員實際報銷比例達到94%以上。2020年1-11月，我市建檔立卡貧困人員12.4萬人，已100%落實政府全額資助參加2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受門診、大病醫(yī)保傾斜待遇及醫(yī)療救助待遇27.70萬人次，報銷醫(yī)療費用2.32億元（含醫(yī)療保險及醫(yī)療救助）。截至2020年11月，我市醫(yī)療救助對象共51.31萬人，醫(yī)療救助總金額1.41億元。
三是針對特殊人群出臺救助政策。除已明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費由醫(yī)療救助基金給予全額救助的醫(yī)療救助對象外，其他特殊困難人員（包括：Ⅰ至Ⅲ級重度殘疾人員、軍烈屬、困境兒童、純二女結(jié)扎戶、未參保的無名氏和強制醫(yī)療精神病患者、麻風病患者、符合條件的塵肺病患者等）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費部分調(diào)整為“由市級統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金給予100%救助”。符合條件的塵肺病患者納入基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助保障范圍，醫(yī)療救助標準按照特困供養(yǎng)人員標準執(zhí)行。
?。ǘ┐竽憚?chuàng)新，精準施策，疫情防控中展現(xiàn)醫(yī)保擔當
1.在全省啟動一級應急響應前一天（1月23日）就預撥1000萬到定點救治醫(yī)院，為我市在全省率先病例清零提供資金保障。
2.不折不扣落實上級政策：一是做到“兩個確?！薄ⅰ拔鍌€全部”。新冠肺炎醫(yī)療費用按“五個全部”要求納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，參保人、醫(yī)療機構(gòu)“零負擔”，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機構(gòu)不因支付政策影響救治。迅速制定核酸檢測價格標準，并將檢測費用納入醫(yī)保支付。截至12月，按照國家和省的結(jié)算進度，已結(jié)算新冠確診17人次（11人）費用12.50萬元，已結(jié)算核酸檢測費用37.10萬人次，2702.7萬元。后續(xù)費用結(jié)算工作將每月常態(tài)化開展。二是降低職工醫(yī)保費率。2019年3月起至2021年4月，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例分階段從6.5%下降至6%、3.25%、6%，預計將為企業(yè)減負3.72億元。疫情減半征收期間，對已按時足額繳費的企業(yè)繳納部分退回企業(yè)，共退費1318.69萬元，涉及企業(yè)12425家/次。
3.在我市啟動一級應急響應第3天成立“若有戰(zhàn)、我先上”志愿者突擊隊。
4.及時出臺我市醫(yī)保政策助力疫情防控：一是將19家指定發(fā)熱門診月度預付額提高到100%。二是開放普通門診選點。三是發(fā)熱患者到非選點的普通門診就診可享受門診報銷。
5.2020年度居民醫(yī)保繳費延至其疫情結(jié)束后三個月內(nèi)。
?。ㄈ┧幤芳瘓F采購效果顯著，全國首創(chuàng)“兩個機制”，形成“清遠模式”
在全國率先建立醫(yī)療機構(gòu)引入擔保銀行、配送企業(yè)提交保證金（保函）兩個藥品集團采購工作機制，各銀行已為清遠160家醫(yī)療機構(gòu)藥品采購單位提供了約18.5億人民幣的擔保額度，采購藥品后如醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)未按時結(jié)算藥款的情況時，自動觸發(fā)擔保銀行代醫(yī)療機構(gòu)支付藥款機制，配送企業(yè)出現(xiàn)不履約則按協(xié)議扣罰相應額度保證金。解決偏遠山區(qū)基層藥價高、配送難問題，創(chuàng)新性構(gòu)建采購融資擔保一體化體系，增加了市場流動性，減輕了醫(yī)療機構(gòu)付款壓力及配送企業(yè)回款壓力；做到保供應，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供應有保障并能及時供應；商業(yè)責任和義務承擔的配匹機制營造了穩(wěn)定公平透明營商環(huán)境；實現(xiàn)了藥品降價。改革后，全市藥價平均降幅12.29%，全市年采購額約16億元，今年可節(jié)省資金約2億元。
?。ㄋ模┦卣挥濉?chuàng)新不止，破解醫(yī)保領(lǐng)域城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)
一是門診一站式實時結(jié)算覆蓋到村。2020年1月，“清遠市普通門診村居衛(wèi)生站實時上傳結(jié)算APP”正式上線，全市包括基層衛(wèi)生站在內(nèi)的2236家門診實現(xiàn)門診“一站式”實時結(jié)算，APP可人臉識別參保人身份，并實時上傳就診明細結(jié)算，全程高效快捷結(jié)算，精準實時監(jiān)管，從源頭上解決因手工結(jié)算產(chǎn)生的假處方、虛構(gòu)、偽造就診資料騙取醫(yī)保基金等問題，改變了以前先墊付資金，憑票到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷的狀況。
二是172個村居實現(xiàn)32項醫(yī)（社）保業(yè)務家門口辦理。為了最大限度方便群眾辦理醫(yī)（社）保業(yè)務，我局先后在清城區(qū)、英德連樟村、新聯(lián)村、連南三排鎮(zhèn)共172個村居建設醫(yī)療保障“小一門”基層政務服務平臺，把原來在社保大廳及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）才能辦理的32項高頻醫(yī)（社）保業(yè)務下放到村級辦理。
（五）完成了職工醫(yī)保和生育保險合并實施。2020年1月起，實現(xiàn)參保同步登記，基金合并運行，征繳管理一致，監(jiān)督管理統(tǒng)一，經(jīng)辦服務一體化，增強了基金共濟能力，提高管理效能。
?。╇p向融合，差異管理，醫(yī)保監(jiān)管治理能力現(xiàn)代化
醫(yī)保監(jiān)管從“管理”向“治理”轉(zhuǎn)變，以大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控破解監(jiān)管對象多而執(zhí)法人員少，社會期望高而傳統(tǒng)監(jiān)管能力低，騙保方式升級快而監(jiān)管能力提升慢的難題。
一是大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控助推服務和監(jiān)管雙向融合。依托醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實時獲取全市醫(yī)療數(shù)據(jù)，全面篩查疑點信息，對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和醫(yī)療費用開展事前提示、事中預警、事后審核全流程一體化的智能監(jiān)控。二是風險等級差異化管理提升監(jiān)管實效性、針對性。依托監(jiān)管大數(shù)據(jù)區(qū)分風險等級，實行普遍性的日查夜查與針對性的專項治理的差異化監(jiān)管，先后開展精神病收治亂象、打擊醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保專項整治、高值耗材和大型儀器設備使用、理療行為亂象等專項治理行動，通過專項治理，有力震懾欺詐騙保行為。2019年至今年10月止，經(jīng)核實不納入基本醫(yī)療保險待遇支付范圍的共93宗，涉及醫(yī)療總費用209.23萬元，處罰（含協(xié)議性懲罰）和責令退回107.94萬元。
?。ㄆ撸┳龊脟裔t(yī)療保障15項醫(yī)保編碼工作。已按照要求完成維護醫(yī)療系統(tǒng)單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店共1222家，14854人，基本完成維護工作。
?。ò耍┳龊?019年住院醫(yī)療費用年終清算相關(guān)工作。職工醫(yī)療保險清算金額為1.44億萬元，居民醫(yī)療保險清算金額為2.56億萬。
（九）開展日間手術(shù)及醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付范圍。確定我市首批開展的日間手術(shù)病種目錄，后續(xù)將根據(jù)開展情況和結(jié)合實際進行適時調(diào)整，逐步擴大日間手術(shù)病種和術(shù)式范圍。
?。ㄊV州清遠兩市醫(yī)療保障業(yè)務對接簽約。簽訂《廣州市和清遠市社會醫(yī)療保險參保等效憑證的互認合作協(xié)議》和《關(guān)于將清遠市第二人民醫(yī)院清遠市清城區(qū)洲心社區(qū)服務中心納入廣州市醫(yī)療保障異地指定醫(yī)療機構(gòu)的意向書》。
（十一）完成大?。ㄑa充）醫(yī)療保險服務項目招標。確定我市職工補充醫(yī)療保險由清遠平安保險公司承辦，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險由清遠財保公司承辦。
三、下一步重點工作
（一）堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，旗幟鮮明講政治。增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，提高政治站位，始終在政治立場、政治方向、政治原則、政治道路上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致；把政治標準、政治要求貫徹到工作全過程和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展各方面；堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，圍繞中心、建設隊伍、服務群眾，推動黨建工作與醫(yī)保業(yè)務工作深度融合、相互促進，增強黨建工作實效。加強黨的紀律建設，履行黨風廉政建設主體責任，加強和改進作風，密切聯(lián)系群眾，嚴格落實中央八項規(guī)定精神。
?。ǘ娀碚撐溲b。繼續(xù)加強習近平新時代中國特色社會主義思想的學習，推進“兩學一做”學習教育常態(tài)化制度化，引導黨員、干部堅定理想信念宗旨，自覺加強黨性鍛煉。
（三）全力配合做好省級統(tǒng)籌工作。落實省局關(guān)于省級統(tǒng)籌的工作部署，在規(guī)定時點實施省級統(tǒng)籌，實行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險、生育保險、醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)制度框架、參保繳費、待遇標準、基金管理、服務管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，目前正在配套開展政策梳理及信息系統(tǒng)建設工作。
?。ㄋ模┳龊脟裔t(yī)療保障信息平臺上線準備工作。目前，醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦使用省人社大集中系統(tǒng)。國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一建設了一套全新的醫(yī)療保障信息平臺取代當前的系統(tǒng)。按照省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，我市要在2021年按省的時間截點做好上線準備工作。已完成組織準備（已成立以邵軍副市長為組長的領(lǐng)導小組等）、經(jīng)辦網(wǎng)絡部署、醫(yī)保政策收集等工作，正在開展兩定機構(gòu)網(wǎng)絡部署、醫(yī)保業(yè)務流程調(diào)整、系統(tǒng)適配、接口接入等工作，下一步將做好本地醫(yī)保政策適配、三大目錄匹配、歷史數(shù)據(jù)遷移、新舊平臺切換及上線后的系統(tǒng)培訓、本地運維和運營資金保障等工作。
?。ㄎ澹┥罨t(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革。貫徹落實《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《清遠市深化醫(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革實施方案》待市政府審批印發(fā)后，做好相應的落實工作，并完善醫(yī)保監(jiān)管、藥品、醫(yī)用耗材采購等配套措施。
?。┩七M醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革。貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，開展打擊欺詐騙保專項行動，持續(xù)加大醫(yī)保監(jiān)管力度。開展醫(yī)療行為生物識別風控（人臉識別）、藥品耗材（進、銷、存）監(jiān)控、智慧醫(yī)保服務平臺（經(jīng)辦服務滿意度評價）等智能監(jiān)控功能的拓展和病案系統(tǒng)建設、開發(fā)工作。
?。ㄆ撸┰鷮嵧七M藥品及醫(yī)用耗材集團采購工作。
?。ò耍┻M一步擴大醫(yī)?！靶∫婚T”基層政務服務平臺建設。為在全市剩余的1050個行政村中全面實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務下放，我局已向廣清幫扶辦申請將醫(yī)?！靶∫婚T”基層政務服務平臺建設列入廣清幫扶項目，所需資金合計約1680萬元，目前正與廣清幫扶指揮部溝通。
清遠市醫(yī)療保障局
2020年12月31日
